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王建六教授谈客观评价盆底重建新术式
[ 2010-1-20 15:12:00 | By: wangjianliu ]
 
盆底功能障碍性疾病是中老年女性常见病,主要包括尿失禁和盆腔器官脱垂。据国内外流行病学调查发现,在已婚女性中的发病率高达20%~40%,直接影响广大患者的工作和生活质量。近年来,关于盆底功能障碍性疾病的研究渐受重视,并提
  出了许多新的理论,如尿失禁的尿道吊床理论,盆底重建手术的整体理论等。也推出了许多新的盆底重建手术方式,如补片用于阴道前后壁修补术,保留子宫的盆底重建术和悬吊术等。针对传统手术复发率高的缺憾,这些新的手术方式提高了手术成功率,降低了复发率,受到广大妇产科工作者的重视和欢迎,在妇产科临床上不断推广应用。但是,随着手术例数的增加和随访时间的延长,也发现了一些问题,如不同手术方式的适应证问题,补片侵蚀和感染的预防及处理问题,强调了手术解剖学复位,而忽视了功能恢复和提高生活质量,以及医用高值耗材较为昂贵的医疗费用问题等。值得我们对传统术式进行思考和对盆底重建新术式进行客观评价。

  一、对传统盆底重建手术的思考

  盆底重建手术方式较多,对于子宫脱垂的手术治疗,传统的手术方式是行阴式子宫切除术和双侧主骶韧带对合结扎等。对于子宫脱垂较重(POP-Q分期Ⅲ期以上),子宫切除后阴道断端多在处女膜水平以下,如果不将阴道断端悬吊到坐骨棘水平,那么,阴道断端缺乏支撑,可能在手术后一定时间内发生阴道断端的脱垂。再如阴道前壁脱垂的修复手术,传统的手术方法是利用缝合自身的筋膜组织来加固阴道前壁,文献报道复发率为20%左右,复发时间多在24~36个月[1,2]。如此高复发率的原因与阴道前壁脱垂的解剖学缺陷有关,耻骨宫颈筋膜(pubiccervicalfacia,PFC)在支撑阴道前壁和膀胱正常位置中起重要作用,如果PFC薄弱或撕裂,支撑力量减弱,即发生阴道前壁脱垂。就像我们穿的衣服破损了,单用线将破损处缝合起来,过不久就有可能再破损。 
  北京大学第三医院回顾性调查发现,传统手术方法治疗盆腔脏器脱垂,平均随访28.6个月,单纯前壁膨出复发24.7%(18/73),单纯后壁膨出复发8.2%(6/73),同时存在阴道前壁以及后壁的膨出复发5.5%(4/73)[2]。假如我们对破损处用“结实的布”打个补丁,即在阴道前壁脱垂修补术中应用补片加固,将能增强支撑力量,降低复发率。临床短期观察结果也证实了这个假设[3]。但是,我们在关注传统手术方法有较高复发率的同时,也必须承认传统手术后患者盆底功能恢复较好,手术相关并发症也较少。因此,既要面对传统手术存在的问题,并想办法解决问题,改进手术方式和方法,又要对新的手术方式进行科学的观察和评判。

  二、盆底重建新术式临床疗效的评价

  所谓的盆底重建手术新术式,即与以往传统的和经典术式不同的手术方法,具体术式和方法很多,目前尚没有统一的分类和结论。许多自誉为“改良”的术式,其实为改进,是否真正较传统手术“优良”,要从三个方面进行评价:解剖学恢复, 功能恢复和手术相关并发症。下面简要分析一下目前国内外应用较为广泛的补片在盆底重建手术中的应用效果。
  补片有化学合成和生物补片两种,应用较多的是前者。本期刊用的有关盆底重建手术的几篇论著,均为化学合成补片和吊带用于盆底重建术和抗尿失禁手术。张晓红等[4]比较了原装进口的全盆底重建系统(ProliftSystem)和由补片(Gyne-mesh)改进的全盆底重建手术,手术方式和补片放置方法均相同,不同的是补片大小、形状和穿刺系统,结果显示在近期疗效和并发症方面,原装进口的全盆底重建补片要优于改进的补片系统,表明“改进”并非“改良”。因此,在临床工作中任何改进措施,均要进行科学的比较研究,才能得出客观的结论。
  正如许多文献报道,补片的应用显著提高了手术成功率,降低了复发率。但是手术效果的评判不仅要看解剖学重建效果,更重要的是关注功能恢复。本期作者于海洋等[5]分析了改进的盆底重建手术对女性下尿路功能的影响,发现在解决盆腔器官脱垂的同时,下尿路症状改善并不理想,如尿不尽感
(术前为26.7%,术后半年为25.6%,P值0.862),排尿困难(术前34%,术后1年为23.4%,P值0.252)。因此有学者提出,盆底重建手术的治愈标准,由传统单纯基于系列客观检查的“客观治愈率”,过渡为兼顾患者术后症状和生活质量改善的“主观治愈率”。也有学者提出,盆底重建手术效果不宜用治愈率,建议用手术成功率来评判。关于盆腔器官脱垂手术后的生活质量,目前有盆底功能障碍症状调查表,盆底功能障碍影响问卷及盆腔器官脱垂/尿失禁性功能问卷。有学者比较经腹骶骨阴道穹隆悬吊术和阴式骶棘韧带阴道穹隆悬吊术在治 疗阴道穹隆脱垂方面的效果。结果显示两种方法在术后改善患者生活质量上有显著提高,但是,一般健康相关的生活质量仅在生理功能和疼痛方面有改善。因此,盆腔器官脱垂最佳治疗方法,不仅要依据最低的复发率,还要考虑最高的生活质量评分。
  关于盆底重建手术并发症,不断有文献报道,最常应用的补片相关并发症为补片侵蚀和感染,发生率约为8%~10%。国内学者报道阴道后壁补片侵蚀率更高[3]。本期作者郭凤琴等[6]比较了经耻骨后途径(TVT)和经闭孔途径(TVT-O)的尿道中段悬吊带术的并发症,发现TVT-O的手术并发症较低,手术操作简便,更适合妇产科医师。如何避免补片侵蚀发生率,可以将补片置于无张力状态,严格无菌操作、术中要避免任何永久性的缝线穿透阴道黏膜,术后应用广谱抗生素等。此外,补片材料的选择也很重要,要选择大孔的补片,因为小孔或编成麻花状的补片易使细菌停留。
  到目前为止,关于盆底重建手术中补片的应用目前有较多争论。生物材料价格贵,消失、吸收时间不足以到自身组织瘢痕形成是其主要问题之一。
  合成材料的侵蚀、暴露问题仍未解决,困扰着医生和患者。阴道后壁膨出修补加用合成材料的侵蚀率高于阴道前壁修补术,因此,在后壁修补术时,应用合成材料要慎重。成品的合成材料,如Prolift补片系统,简化了手术步骤,补片放置较为到位,短期疗效肯定,并发症较少,但随访时间尚短,例数少,
下肯定的结论为时过早[7]。总之,修补材料的应用要慎重,尤其是对年轻和性活跃者。当然也要在预防术后复发和减少手术并发症之间做好权衡。

  三、如何看待盆底重建新术式

  从国内外的文献报道可知,盆底重建新的手术方式可明显降低复发率,改善生活质量。但多为近期疗效和短期并发症分析。尚缺乏手术后长期效果和相关并发症的前瞻性随机对照研究(RCT),因此,循证医学依据不足。此外,还要重视患者的主观治愈率和术后生活质量问题,要重视术后随访,关注主观症状缓解评价。许多生活质量评分及针对术后尿道、肠道症状、性生活质量的问卷调查已作为盆底手术后随访的重要组成部分。具体在临床上,我们是否采用新的手术方式及是否应用新的手术耗材,2008年10月在埃及开罗召开第28届国际尿控会议上,有学者即提出建议,作为盆底修复重建手术的术者,是否采用新的手术方式或新的手术耗材,首先将患者假定为术者自己的家人或亲人,然后再做决定。这个建议,值得国内妇产科临床工作者思考。
  总之,随着对盆底解剖研究的深入,新的理论不断提出,新的手术器具和修补材料也逐渐用于临床,盆底重建手术逐渐多样化,没有哪种术式可以适合于所有患者,也没有“金标准”术式,手术方式的选择要根据患者年龄、对性功能要求、脱垂程度、有无合并症等综合考虑。盆底重建手术还存在许多问题尚未定论,需要我们不断去探索解决。
 
 
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