载入中...
 
     
 
载入中...
时 间 记 忆
载入中...
最 新 评 论
载入中...
专 题 分 类
载入中...
最 新 日 志
载入中...
最 新 留 言
载入中...
搜 索
用 户 登 录
载入中...
友 情 连 接
博 客 信 息
载入中...


 
 
载入中...
   
 
 
女性压力性尿失禁手术治疗现状
[ 2009-9-14 10:20:00 | By: wangjianliu ]
 
在治疗压力性尿失禁的各种术式中,何者更具有优势?其主要表现在哪里?

  随着人类寿命的延长和对生活质量要求的提高,压力性尿失禁( Stress Urinary Incontinence,SUI )日益受到妇产科医生的重视。一般情况下,患者按保守治疗和手术治疗的顺序进行,病情严重者,因保守治疗效果有限,可直接采用手术治疗。原则上,轻、中度的压力性尿失禁以非手术治疗为主,其包括行为治疗和药物治疗;而中、重度的压力性尿失禁则施以手术治疗,主要手术方法有阴道前壁修补术、耻骨后膀胱尿道悬吊术和尿道下方悬吊带术等。下面就女性压力性尿失禁手术治疗现状作一简述。


  没有尿动力学的检查和评估指导,压力性尿失禁的诊断和治疗存在一定的盲目性和缺乏客观依据。

尿动力学检查的诊断意义尚无统一认识

  无论是采用何种治疗方法,治疗前必须明确诊断,关于尿动力学检查在女性压力性尿失禁的诊断意义,目前认识尚不一致。尿动力学检查是把尿失禁的症状用图和数字表现出来并为病人的痛苦提供病理生理的解释,为临床制定正确治疗方案和客观评估治疗女性尿失禁的转归提供客观依据。尿失禁可分为六大类型:压力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁、充盈性尿失禁、功能性尿失禁和解剖异常导致的分流尿失禁。单纯压力性尿失禁,膀胱测压的各项指标均属正常,通过膀胱测压即可排除膀胱功能异常引起的尿失禁等情况。与压力性尿失禁最易混淆的尿失禁是运动急迫性尿失禁和混有急迫性和压力性尿失禁的混合型尿失禁。通过尿动力学检查,压力试验时咳嗽引起的膀胱压升高源于腹压增加,则为压力性尿失禁,若膀胱压升高有逼尿肌收缩的因素则应考虑为运动急迫性尿失禁或混合型急迫性压力性尿失禁。所以,压力性尿失禁必须经过尿动力学检查才能确诊。


  压力性尿失禁手术治疗方法很多,种类有150余种。归纳起来,可分为三类:①阴道前壁修补术②耻骨后膀胱尿道悬吊术③尿道下方悬吊带术。以下向您作详细介绍。

阴道前壁修补术

  该手术由Kelly(1913)的阴道前壁缝合术发展而来,是基于膀胱尿道支持减弱,位于膀胱和尿道之间的盆底筋膜损伤或削弱所造成的这一假说。通过增加膀胱尿道后壁的作用,缩小尿道内径,极少部分可使膀胱颈位置稍有提高,从而达到治疗目的。该手术的解剖学和临床效果均较差,术后 1 年治愈率约为 30% 左右,并随时间推移而下降。我院的资料为术后 3 个月的治愈率为 69%,术后 1 年降至 58%。许多学者认为Kelly手术的适应证为轻度压力性尿失禁。有报道Kelly术后的平均复发时间为 25.15 ± 14 .1 个月。阴道前壁修补术后,尿道折迭消失,尿道变平直,从解剖学上的改变来说反而易导致尿失禁。所以,阴道前壁修补术对压力性尿失禁治疗越来越受到妇科泌尿学家的质疑。

  子宫脱垂的患者如合并中、重度的压力性尿失禁,单纯行阴道前壁修补术并不能真正解决问题,相反,部分患者术后很快因压力性尿失禁症状加重而就诊。所以,阴道前壁修补术对压力性尿失禁治疗仅限于盆底器官合并轻度压力性尿失禁的患者。阴道前壁修补术简单易行,但在压力性尿失禁的手术治疗选择上,一定要屏弃先简单后复杂的思想,第一次手术即为患者选择最佳方法。不能把阴道前壁修补术作为以尿失禁为主诉就医的患者( 一般为中度以上 )首选的手术方式。

耻骨后膀胱尿道悬吊术

  耻骨后膀胱尿道悬吊术的术式很多,有经腹和“缝针法”途径。经腹的耻骨后膀胱尿道悬吊术有Marshall-Marchetti-Krantz( MMK) 术式和Burch术式。“缝针法”有Gittes术式、Stamey术式、Pereyra术式、Raz术式和Muzsani术式。所有术式遵循 2 个基本原则,仅在应用上有所差别: ①缝合尿道旁阴道或阴道周围组织,以提高膀胱尿道交界处; ②上述缝合一般连接在相对结实和持久的结构上,最常见为髂耻韧带,即Cooper韧带(称Burch手术) 。也可用耻骨联合骨膜、封孔筋膜、耻骨筋膜的弓状缘、直肠筋膜附着处和耻骨支骨膜。手术目的是为了提高和支持膀胱尿道交界处,缩小尿道膀胱后角,增加膀胱颈的阻力,以加强腹压增强时压力向尿道的传导,膀胱颈部不能开放,提高控制尿溢的作用。手术治愈率为 85% ~ 90% 。

  Burch手术 10 年前被认为是治疗压力性尿失禁的金标准术式。近年来随着腹腔镜技术的发展和微创外科技术的进步,压力性尿失禁的微创治疗取得了长足的发展。腹腔镜下Burch手术可由腹膜内途径和腹膜外途径完成。

腹腔镜下治疗压力性尿失禁的Burch手术优缺点对比



  随着医用合成材料的发展,TVT术大有取代Burch手术金标准地位之势。你对它有什么认识?了解它的应用现状及疗效吗?

尿道下方悬吊带术

  Von Giordano于 1907 年首先开展了悬吊带术治疗压力性尿失禁,而后其手术技巧及悬带材料进行了多次修改。悬吊带术可用自身筋膜 ( 腹直肌、侧筋膜、圆韧带 ) 或合成材料硅胶带。经下腹部切口在膀胱颈下做一隧道插入悬带,将两侧悬带缝到髂耻韧带上,形成很小的张力,膀胱尿道交界处支持尿道并部分压迫尿道。治愈率约为 80% ~ 90% 。悬吊带术除治疗膀胱颈高运动性压力性尿失禁外,对神经切断及疤痕所致的尿道关闭压低者也有效,对多次行尿失禁手术失败的病例,也有较高的治愈率。

  尿道下方悬吊带术,尤其是用医用材料尿道悬吊术与其他手术方式相比,其优点如下
   ①可适用于肥胖者;
   ②可采取局麻方式手术;适于年老体弱、不能耐受手术者;
   ③平均出血量少,手术时间短,术后住院时间短;
   ④无严重并发症发生;
   ⑤对既往手术失败的患者仍有较高成功率。

  悬吊带手术除了应用自体筋膜和尸体筋膜外,医用合成悬吊带发展迅速。使用不同材料、不同途径而有不同的名称如阴道无张力尿道中段悬吊术( Tension Free Vaginal Tape,TVT )、经阴道悬吊带术( Intravaginal Sling,IVS )、经闭孔悬吊带术( Trans-obturator Tape,TOT )和湿必克( Supra pubic and arc,SPARC )悬吊术,美国还在悬吊带安装可调节松紧装置,这种系统有两个可调整气球装置,利于术后症状复发者进行微创手术下调节,但这种装置价格昂贵。目前应用最多的悬吊带术为TVT术。文献报道TVT术后治愈率为 85% ~ 90%,另有 6% ~ 8% 为明显改善。TVT术后 3 年随访结果:90% 治愈;6% 改善;4% 无效(见图),与TVT术式近期的治愈率相比,没有明显的下降。 2003 年国际尿控大会上几组瞻随机的报道结果表明:TVT术和Burch手术结局均良好。术后排尿障碍是悬吊带术治疗压力性尿失禁手术最常见并发症。腹腔镜下Burch手术,曾经的治疗压力性尿失禁的金标准,近年来TVT术的应用远期随访结果,其金标准的地位大有被TVT手术取代之势。

  总之,压力性尿失禁手术治疗是较昂贵的治疗方法。但因治愈率高、明显提高患者术后的生活质量,因此认为手术是女性压力性尿失禁值得花费的治疗方法,建议为一线治疗方法。1997 年美国尿控协会对女性压力性尿失禁治疗的临床规范上提出:耻骨后尿道悬吊术和悬吊带术是手术治疗女性压力性尿失禁的有效和首选方法。

总结:

手术类型

结论

阴道前壁修补术

解剖学和临床效果均较差

耻骨后膀胱尿道悬吊术

1.手术治愈率为85%~90%
2.10年前被认为是治疗压力性尿失禁的金标准术式
3.腹腔镜下Burch手术有所发展

尿道下方悬吊带术

TVT术大有取代Burch手术金标准地位之势

 
 
发表评论:
载入中...