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应正确评价盆底重建新术式
[ 2009-7-22 9:03:00 | By: wangjianliu ]
 

一、盆底重建手术现状

    盆底功能障碍性疾病是中老年女性常见病,主要包括尿失禁和盆腔脏器脱垂。据国内外流行病学调查发现,在已婚女性中的发病率高达20%-40%,直接影响广大患者的工作和生活质量。近年来,关于盆底功能障碍性疾病的研究渐受重视,并提出了许多新的理论,如尿失禁的尿道吊床理论,盆底重建手术的整体理论等。也推出了许多新的盆底重建手术方式,如补片用于阴道前后壁修补术,保留子宫的盆底重建术,悬吊带术等。这些新的手术方式,针对传统手术复发率高的缺憾,提高了手术效果,降低了复发率,受到广大妇产科工作者的重视和欢迎,在妇产科临床上不断推广应用。但是,随着手术例数的增加和随访时间的延长,也发现了一些新手术存在的问题,如不同手术方式的适应症问题,补片侵蚀和感染的预防和处理问题,强调了手术解剖学复位,而忽视了功能恢复和提高生活质量问题,医用高值耗材较为昂贵的卫生经济学问题等。值得我们对传统术式进行思考和对盆底重建新术式进行客观评价。

二、对传统盆底重建手术的思考

    盆底功能障碍性疾病的诊治历史悠久,手术治疗方法繁多,手术治疗方法多的主要原因就是尚缺乏理想的手术方法。近年来,较多的研究均表明传统的阴道前壁修补术和后壁修补术以及单纯的阴式子宫切除术有较高的复发率(图1)。北京大学人民医院分析了该院1999-2004年期间具有完整随访资料74例的盆腔脏器脱垂患者,手术方式有传统的阴式子宫切除术和阴道前后壁修补术,术后随访31.4月(5-60个月),按照国际公认的POP-Q分期法,复发40例(54%),其中II期及其以上复发占21%,穹隆脱垂 23例,前壁 28例,后壁 11例。表明传统的阴道前壁修补和后壁修补方式不能有效预防术后复发。改进手术方式,降低术后复发是广大妇科医生急需解决的问题。北京大学第三医院也进行了同样研究发现传统的盆底重建手术方式主观治愈高达94.5%,而客观治愈仅为60.0%,POP-QII期及以上复发24例(32.9%),其中前壁14人(19%),后壁6人(8.2%),前后壁4人(5.5%)。表明传统术式治疗中重度盆腔脏器脱垂尽管有较高的主管满意率,但存在复发的潜在可能。我们复习国内较早期的文献,发现复发率均为20%左右。(1959于阑馥,复发率23.5%。1980 高瑞英  膀胱膨出复发率26.5%)。同时复习国外文献,综合数篇文献报道阴道前后壁修补和阴式子宫切除近2000例报道,随访率28%-76.2%,主观有效率92%-97%。复发率高达29%-70%,阴道前壁修补术后失败率54%-70%。充分表明,无论过去还是现在,无论是国内还是国外,传统的盆底手术方法存在客观治愈率低,复发率高的问题。
  为什么会存在以上问题,要从盆腔器官脱垂发病机制分析。阴道前壁脱垂的主要原因是膀胱阴道筋膜受损或薄弱,不能支撑膀胱的压力(见图2)。就像我们穿的衣服破损了,单用线将破损处缝合起来,过不久就有可能再破损。假如我们对破损处用“结实的布”打个补丁,即在阴道前壁脱垂修补术中应用补片加固,能够增强支撑力量,降低复发率。临床短期观察结果也证实了这个假设。但是,我们在关注传统手术方法有较高复发率的同时,也必须承认传统手术后患者盆底功能恢复较好,手术相关并发症也较少。因此,既要面对传统手术存在的问题,并想办法解决问题,改进手术方式和方法,又要对新的手术方式进行科学的观察和评判。

三、如何看待盆底重建新术式

  近年来随着对盆底解剖研究认识的深入,手术器械的改进以及修补材料的发明应用,盆底修补和重建手术有了突破性的进展,目前涌现出许多重建手术方式,治疗效果也在不断提高。但纵观上述新手术,尚属“年轻”阶段,有其复发和并发症问题。尤其是吊带和补片引发侵蚀(Erosion)、暴露(Exposure)、感染及对性功能的影响,有待积累资料与临床循证,正确评价和明确其应用适应证。盆底功能障碍性疾病的治愈标准已由传统单纯立足于一系列的客观检查和医生观点的“客观治愈率”(Objective cure rate)过渡到兼顾关注患者术后症状和生活质量的改善的“主观治愈率”(Subjective cure rate)的概念,许多生活质量评分及针对术后尿道症状、性生活质量的问卷调查已作为盆底功能障碍性疾病手术后随访的重要组成部分。
  手术主要目的是缓解或改善POP导致的临床症状,恢复解剖关系,改善泌尿生殖、肠道及性功能,提高生活质量。一个成功的手术应在其效果和其自身的局限性之间进行权衡,避免过度矫正,后者可带来新的问题。
  所谓的盆底重建手术新术式,即与以往传统的和经典术式不同的手术方法。许多自誉为“改良”的术式,其实为改进,是否真正较传统手术“优良”,要从三个方面进行评价:解剖学恢复,功能恢复和手术相关并发症。
  补片是目前盆底重建手术应用最多的盆底组织替代材料(图3),补片的应用显著提高了手术成功率,降低了复发率。但是应用的补片相关并发症如补片侵蚀和感染发生率国外报道约为8%-10%。国内学者报道阴道后壁补片侵蚀率更高(20%-30%)。直接影响患者的生活质量。而目前应用的生物材料,可以避免侵蚀等并发症,但是存在价格贵,消失、吸收时间不足以到自身组织瘢痕形成,容易复发的问题。因此,对于盆底手术选择替代材料要慎重,尤其是对年轻和性活跃者,要在预防术后复发和减少手术并发症之间做好权衡。
  一般认为盆底重建新的手术方式可明显降低复发率,改善生活质量。但目前国内报道多为近期疗效和短期并发症分析。尚缺乏手术后长期效果和相关并发症的前瞻性随机对照研究(RCT),因此,循证医学依据不足。此外,还要重视患者的主观治愈率和术后生活质量问题,要重视术后随访,关注主观症状缓解评价。许多生活质量评分及针对术后尿道、肠道症状、性生活质量的问卷调查已作为盆底手术后随访的重要组成部分。具体在临床上,是否采用新的手术方式以及是否应用新的手术材料,2008年10月在埃及开罗召开第28届国际尿控会议上,美国学者即提出建议,作为盆底修复重建手术的术者,是否采用新的手术方式或应用新的手术耗材,首先将患者假定为术者自己的家人或亲人,然后再做决定。这个建议,值得国内妇产科临床工作者借鉴。
  总之,随着对盆底解剖研究的深入,新的理论不断提出,手术器具、修补材料也随之改进,盆底重建手术逐渐多样化,没有哪种术式可以适合于所有患者,也没有“金标准”术式,手术方式的选择要根据患者年龄、对性功能要求、脱垂程度、有无合并症等综合考虑。盆底重建手术还存在许多问题尚未定论,对于任何新的手术方式,均需要我们秉承科学严谨的态度去探索研究。

图1 子宫切除后发生阴道脱垂


图2 阴道前壁脱垂发生机制(PFC:耻骨宫颈筋膜)

图3 盆底重建手术常用补片
 
 
 
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