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妇科恶性肿瘤循证治疗原则
[ 2009-1-11 0:07:00 | By: wangjianliu ]
 
  1  循证医学对妇科肿瘤治疗的意义

  哲学家培根曾说过“再没有比武断地用以下三种推论方式更糟糕更可怕的了: ①因为是前辈权威说的,所以是正确的; ②因为是大家习惯的做法,所以是正确的; ③因为是普遍的,所以是正确的”。目前,在妇科肿瘤治疗领域,无论国内还是国外,是否存在哲学家培根所担心的三种情况呢? 答案是肯定的。因此,这也是循证医学诞生和迅速发展的原因,应该引起广大医务工作者,尤其是肿瘤临床医生的重视。
  在妇科肿瘤治疗学研究中,通常习惯使用的疗效指标是完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展等,这些指标是依据影像学、实验室和临床检查等做出的判断。这种判定标准并不符合循证医学原则。循证医学(evidence2basedmedicine ) 是指审慎、明确及批判地应用现有最佳证据为每个患者制定诊疗决策,即通过搜寻并评估相关信息,将最佳研究证据、临床技能和患者价值观进行整合,以用于医疗决策。循证医学自建立以来得到不断发展和完善, 它在妇科肿瘤诊断和治疗中所起的作用也越来越重要。妇科肿瘤诊治的临床决策已开始从经验医学转向循证医学。
  循证医学与传统临床医学的区别在于,前者是一种理性的医学,后者则是一种经验的医学。经验医学的医疗决策往往是以疾病为中心,基于疾病相关指标(如病灶大小、血清学指标等) ;循证医学倡导以病人为中心,其主张评价一种疗法是否有效,应使用与病人密切相关的临床指标,如死亡率、并发症发生率、毒副反应、生活质量、安全性、成本2经济效益等,而不是实验室或影像学改变等指标,这是循证医学的特征。
  为什么循证医学要求以最终指标(死亡率) 和生活质量为依据,而非中间指标(缓解率) 。很多研究表明,疾病缓解与否实际上和患者最终结局并不一定一致。在肿瘤的治疗中,存在一定程度的过度治疗,也存在体外研究或动物试验中显示有效的方法,而在人体临床试验中被否定的情况。许多大样本临床随机对照研究( randomizedclinicaltrial,RCT ) 发现,一些理论上认为有效或经验认为有效的治疗方法,实际上是无效甚至弊大于利,而一些似乎无效的治疗方法却被证实利大于弊。大量RCT 研究结论使得临床医生不得不接受循证医学。循证医学认为,RCT 和所有相关随机研究的系统评价( systematicreviews) 所得出的结论,是证明某一种疗法有效性和安全性的最可靠证据,也是临床
应用的最好证据[1] 。因此,妇科恶性肿瘤治疗要遵循循证医学原则,对于临床问题,需要进行科学严谨的临床随机对照研究。

  2  妇科肿瘤治疗的循证医学方法

  循证医学是以RCT 设计为标准,可利用网络资源,查阅已公布的文献,对同质性RCT 研究结果用统计学定量方法做出汇总分析,得出结论,并应用和指导临床实践[2] 。目前用于收集有关RCT研究结果以及循证医学研究结果的信息来源主要有以下四个方面。
  211  国际Cochrane 图书馆 Cochrane协作网的系统评价几乎涵盖整个临床医学领域,收录全世界不同语种的1700 多种期刊杂志,是人工检索数据和生物医学数据库中最全面的机检数据,成为全球临床对照试验最为广泛的信息来源。
  212  美国MEDLINE数据库 MEDLINE是美国国立医学图书馆(NLM) 的医学文献联机检索数据库,可在网上检索,也可使用其光盘数据库。MEDLINE收录了70多个国家和地区的3000 多种生物医学期刊中的文献。MEDLINE已增加了一系列循证医学的主题词和研究文献,是循证医学肿瘤学文献的一个重要检索数据库。
  213  中国生物医学文献数据库(CBMdisc )  该数据库是国内生物医学最权威性的检索数据库。该数据库收录了1000 余种中国生物医学期刊以及汇编、会议论文题录。收录学科涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各个领域。
  214  中国循证医学/Cochrane 中心数据库(chineseevi 2dencebased medicine cochranecentre database,CEBM 2CCD)  这是由中国循证医学/Cochrane 中心组织建立
和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。
如何利用网络资源,从相关信息资源搜寻相关研究报道的数据资料,进行荟萃分析,并得出有临床证据
的初步结论。下面举例说明。
①提出临床问题:如哪些早期子宫内膜癌患者需要辅助治疗?
②临床问题背景:子宫内膜癌发现时多为早期,以手术治疗为主,5 年生存率达80% 。但是仍有部分患
者复发和因癌症死亡。因此,早期子宫内膜癌患者手术后是否需要辅助治疗,是较为关注的问题。目前,临床上通常对早期子宫内膜癌手术后,根据临床病理特征进行病情评估,早期患者如果属于低危人群(ⅠA 期或ⅠB 期G1) ,随访即可,如果合并有高危因素(ⅠC,G3,特殊组织类型) 则行辅助治疗,而对于合并中危因素(ⅠB期G2/G3, ⅠC 期G1/G2) 的患者是否需要辅助治疗,以及何种辅助治疗方法等,尚有争议。
③相关数据收集: 针对此问题,有一个系统的大样本临床Ⅲ期试验,Creutzberg 等[3] 收录714 例ⅠB 期G2/G3 和ⅠC 期G1/G2 的患者,354 例患者接受盆腔放疗(46Gy) ,360 例观察,结果发现放疗能够显著减少局部复发,5 年局部复发率分别为4% 和14%; 对远处复发无影响,5 年远处复发率分别为8% (放疗组) 和7%(观察组) , 但5 年总生存率无统计学意义(放疗组81%, 观察组85% ) 。进一步分析发现,ⅠB 期G2患者或年龄<60 岁患者的复发率<5% 。因此认为,对于这两类患者术后无需辅助治疗。随后PORTEC发表了8 年随访结果及复发后治疗结果,中位随访73 个月,结果放疗组显著减少局部复发(局部复发率分别为4% 和15% ) , 总生存率差异无统计学意义(放疗组71%, 观察组77% ) 。关于10 年随访结果与5 年和8年的结果类似。既然对于中度危险因素的子宫内膜癌行辅助治疗,10 年内总体生存率无明显改善,为了避免过度治疗和减少术后辅助放疗的危险,研究者进一步分层分析发现,仅对于60 岁以上的ⅠB 期G3或ⅠC 期G2患者,术后行辅助放疗有益,因此,结论是无需对全部中危患者行术后辅助放疗。
  以上仅是举例说明利用循证医学方法解决临床问题,作为妇科肿瘤临床工作者,应该理解循证医学的原理,掌握循证医学的技术,应用信息搜寻技术获取在妇科肿瘤临床中最有价值的证据,为每个患者制定个体化的治疗方案。应用信息评估技术来评价诊治效果,规范妇科肿瘤的治疗。

  3  从循证医学角度实践妇科恶性肿瘤的治疗原则

  对于妇科恶性肿瘤的治疗,应根据循证医学原则,下面就目前有限的循证医学证据,介绍常见妇科恶性肿瘤的治疗原则。
  311  宫颈癌 妇科最常见的恶性肿瘤,有较为规范的治疗原则,如早期(ⅡB 期以下) 手术,晚期放疗。但是,随着医学的发展,有一些新的观点。如: ①对于ⅠA1 期宫颈癌,要求保留生育功能者,可行冷刀锥切(CKC) ,不要求保留生育功能者,可行全子宫切除术,一般不要求行盆腔淋巴结切除; ②对于ⅠA2 期宫颈癌,要求保留生育功能者,可先行盆腔淋巴结切除,如果没有淋巴结转移,可行宫颈广泛切除术;不要求保留生育功能者,可行广泛子宫切除和盆腔淋巴结切除术; ③ⅠB~ⅡA 期宫颈癌可手术治疗或放疗,二者疗效相当,但对生活质量影响不同。术前化疗主要用于宫颈癌局部晚期(ⅠB2) 和伴有高危因素的患者,目的是为了减少术后复发。多数研究认为,术前化疗途径(静脉和动脉介入)对疗效无显著影响;术后辅助放疗的适应证有腹膜后淋巴结转移,宫颈间质深层受侵,切缘阳性等[4] 。
  312  子宫内膜癌 ①早期子宫内膜癌( Ⅰ~ Ⅱ期) 采用手术治疗,国外多主张行全子宫+ 双侧附件切除术,而腹膜后淋巴结是否切除,对其长期生存并无影响,而中华医学会妇科肿瘤分会制定的妇科常见肿瘤诊疗指南中,规定术式为筋膜外子宫切除术+ 双侧附件切除术+ 腹主动脉旁和盆腔淋巴结切除术。早期子宫内膜癌的内分泌治疗尚有争议,对于要求保留生育功能的年轻子宫内膜癌患者,内分泌治疗存在不孕以及复发的风险; ②晚期子宫内膜癌: ⅢA 期患者如果是单纯腹水细胞学阳性,处理应等同早期患者,其他Ⅲ期者,应采用分期手术及肿瘤细胞减灭术,术后辅助放疗或(和) 化疗。
  313  卵巢癌 ①早期卵巢上皮性癌( Ⅰ~ Ⅱ期) 治疗以手术为主,行全面的分期手术,但目前有争议的是腹膜 后淋巴结是活检还是清扫,术后辅助化疗的疗程数等; ②晚期卵巢上皮性癌首选肿瘤细胞减灭术,术后常规辅助化疗; ③卵巢癌“维持化疗”:目前缺乏大样本的RCT研究数据,根据回顾性研究和临床Ⅱ期研究结果,一般认为对以下情况应考虑维持化疗:CA 125术前较高或术后下降缓慢,术后残留病灶较大,肿瘤细胞分化较差。维持化疗的间隔时间和疗程尚无一致观点; ④卵巢癌保留生育功能,适用于早期以及虽为晚期,而强烈要求保留生育功能者;对于卵巢上皮性癌早期患者,保留生育功能的适应证要求更严,但尚未见到RCT研究报道。保留生育功能的卵巢癌患者,术后如需辅助化疗,在化疗期间可行卵巢保护,也可在化疗前冷冻患者卵子或卵巢组织,以备后用。
  总之,妇科恶性肿瘤治疗方面存在很多尚未解决的问题,循证医学的发展空间很大,在临床工作中,思想观念上要从经验医学向循证医学转变,要注重临床处理的循证医学原则。对于暂无确凿证据的治疗方法,如妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗等,必须严格把握适应证,并在治疗开始前作好全面评估和充分的医患沟通,在治疗过程中和治疗后必须进行严格的随访和严密的病情监测,以便尽早发现对治疗反应不佳或者治疗后又复发的病例,并予以及时和恰当的补救性处理,从而避免延误病情和对患者带来更大的损害。

参考文献
[1]  顾美皎. 妇科肿瘤学中的循证医学[J]. 医学临床研究,2003,20(10) :771-773 1
[2]  林小萍,王庆生. 肿瘤循证医学的发展与实践[J]. 中国肿瘤,2008,17(4) :286-288 1
[3]  CreutzbergCL,VanPuttenWL,KoperPC,etal 1 Surgeryandpostopera2
tiveradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage1endometrial
carcinoma:multicentrerandom
 
 
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