载入中...
 
     
 
载入中...
时 间 记 忆
载入中...
最 新 评 论
载入中...
专 题 分 类
载入中...
最 新 日 志
载入中...
最 新 留 言
载入中...
搜 索
用 户 登 录
载入中...
友 情 连 接
博 客 信 息
载入中...


 
 
载入中...
   
 
 
宫颈癌卵巢移位术后盆腔放疗对卵巢功能的影响
[ 2008-4-18 22:42:00 | By: wangjianliu ]
 
  1 宫颈癌患者卵巢移位的必要性
  宫颈癌有年轻化趋势,且由于宫颈鳞癌转移到卵巢较少,尤其在早期患者,卵巢转移更为少见,Sutton等报道I 期宫颈癌990例,其中鳞癌的卵巢转移率为0.5%(4/770)。此外,目前认为卵巢分泌的性腺激素与宫颈鳞癌的发生无明确关系,保留卵巢不会对宫颈癌产生不良后果,所以,宫颈鳞状细胞癌患者保留卵巢是可行的。但文献报道宫颈腺癌和腺鳞癌的卵巢转移率可高达18.6% ,因此,对此类患者应慎行卵巢移位术。
  2 卵巢移位方法
  为了避免术后放疗对卵巢功能造成影响,需在行宫颈癌手术的同时,将需要保留的卵巢移位到放疗野之外,目前常用的卵巢移位术手术方式主要有以下几种。
  2.1 侧腹部卵巢移位术本术式应用最多。游离卵巢动、静脉,将卵巢移位于侧腹上部,固定于皮下、腹壁或后腹膜。其有以下优点:(1)卵巢位于腹腔内,可避免因其周期性变化而引起侧腹部不适感。(2)若卵巢发生病变,便于腹腔镜或开腹手术。(3)卵巢动静脉置于腹膜后,可避免发生扭转打结,影响卵巢功能。
  2.2 腹膜外卵巢移位术本术式是将卵巢提出腹膜外,缝合腹膜,将卵巢移位于结肠旁沟外侧或髂嵴上2cm,固定于腹壁上。优点:位置浅表,易于观察移位卵巢,及时发现病变;有利于超声检查。缺点:移位于腹膜外,因周期性排卵,卵泡液刺激引起炎症反应,易形成囊肿。
  2.3 卵巢乳房下移位术游离卵巢动、静脉,在同侧侧腹肋骨弓下方切开皮肤,贯通腹横肌、腹内斜肌,由后腹膜将卵巢牵出至侧腹切口,在同侧乳晕下部作切口,由此贯通达到侧腹切口,形成皮下隧道,通过此隧道把卵巢固定于乳晕皮下乳房内。但移位部位距离长,通过季肋部时受压,移位的卵巢可能发生血运障碍,效果没有移位于侧腹上部好。
  3 放疗对移位卵巢功能的影响
  卵巢对放射线极为敏感,育龄期妇女放射剂量单次400cGy或分次剂量1500cGy,绝经前妇女500—1000cGy均可导致卵巢功能衰竭。Chambers等 发现若照射剂量达250—300cGy,卵巢功能即受影响。为保留卵巢功能,卵巢受放射线照射的剂量应在300cGy以下。
  卵巢移位可以使卵巢避开放射治疗中射线对卵巢的损伤。Morice等 报道104例宫颈癌患者行卵巢移位术,术后未接受放疗的患者100% 的卵巢有功能,术后仅接受阴道腔内照射的患者90%的卵巢有功能,术后接受腔内加体外照射60%患者的卵巢功能得以保留。不同的移位部位所产生的卵巢功能保护效果不同,有学者报道70例宫颈癌患者,31例行乳房下卵巢移位术,39例行侧腹部卵巢移位术,结果发现侧腹部卵巢移位术的卵巢功能保持较好,达86.2% ,最长者可达5年余。
北京大学人民医院王建六等 对28例绝经前宫颈癌患者腹腔内移位卵巢的功能进行分析,发现单、双侧卵巢移位与术后围绝经期症状无显著相关,术后辅助放(化)疗13例,其中ll例出现围绝经期症状(85%),术后未辅助治疗l5例,仅2例出现围绝经期症状(13%),说明尽管进行了腹腔内卵巢移位,但仍未能避免术后放疗对卵巢功能的损伤。
  关于宫颈癌术后盆腔外照射导致卵巢功能丧失的原因。Covens等报道1例患者因移位的卵巢滑落到盆腔致放疗后出现闭经。卵巢移位的位置一定要位于以后放疗所波及的范围之外。一般认为,如果卵巢血管长度允许,移位点尽量远离盆腔可减少受损程度。Toman等 测量了不同位点的卵巢接受盆腔外照射时射线剂量及对其功能的损伤程度。发现在盆腔以内极微的剂量即能导致卵巢去势,而放射野边缘2.5cm之外是安全区域,建议若进行卵巢移位,至少应将卵巢移植于髂嵴以上3.5cm。Yamamow等 提出移位术中除了部位外,要足够遮盖和保护卵巢的移行血管,以免血管受放射线的直接辐射。
  王建六等 也分析了移位卵巢位置与放疗后卵巢功能的关系,作者对16例患者测定了移位卵巢的位置,移位卵巢位于髂前上棘水平上2cm以上10例,4例有围绝经期症状(4/10),移位卵巢位于髂前上棘水平上2cm以下6例,有4例伴围绝经期症状(4/6),移位卵巢位于髂前上棘水平上2cm以上者出现围绝经期症状少于髂前上棘水平上2cm以下者,但无统计学意义(P>0.05),进一步分析辅助放疗与移位卵巢位置的关系,发现12例术后放疗患者,移位卵巢位于髂前上棘上2cm以下3例,均出现围绝经期症状,其中2例伴E 下降和FSH升高。移位卵巢位于髂前上棘上2cm以上9例,有7例出现围绝经期症状,其中5例伴有E 下降和FSH升高,说明将卵巢移位于髂前上棘上2cm水平并不能避免盆腔放疗对卵巢的损伤,术后辅助放疗仍显著影响移位卵巢的功能。
  为了尽可能地使卵巢远离放疗野,还有学者提出游离卵巢移植术,此术式是在宫颈癌根治术的同时将卵巢整体移植到远离盆腔的部位如腋窝、乳房外侧、腹股沟等,卵巢动静脉分别与受区血管吻合。该术式突破血管的限制使卵巢远离盆腔,完全脱离盆腔淋巴系统,避免恶性细胞的转移,术后盆腔放疗不会影响卵巢的功能。移植后血运的迅速重建是手术成功的关键,缺血期以及缺血再灌注损伤常导致原始卵泡大量丧失,造成移植后卵巢功能低下和存活期缩短。现已有人游离卵巢移植后产生规律性月经和自发性排卵的报道。移植后的卵巢功能与手术操作技术、术后放疗、患者年龄和移植位点等相关。有报道移植后卵巢内分泌功能维持最长达13年。
  目前,卵巢移位术对宫颈癌患者产生了良好的卵巢功能保留效果,术后放疗患者的卵巢功能保存率为17% ~78% 。但是,Chambe~等⋯ 比较了卵巢腹部外侧移位和保持在原位的卵巢功能,结果二者无明显差异。目前认为,除了放射线对卵巢功能有影响外,还有其他促使卵巢功能衰竭的因素,如患者年龄增大,单侧卵巢保留,特别是手术操作会造成卵巢血管扭曲压迫,损伤纤维化,最终导致卵巢功能的衰竭。因此,我们应严格掌握卵巢移位的指征,不考虑术后放疗的早期患者可保留卵巢在原来的位置,不必行卵巢移位术。术后有可能行放疗者,术中将卵巢移出盆腔,并进行“定位”。在术后放疗中遮挡卵巢,避免卵巢功能受损。总之,目前尚缺乏既能保留卵巢功能,又能避免放疗损伤的理想的卵巢移位方法,因此,有待深入研究。
 
 
发表评论:
载入中...