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女性盆底功能障碍性疾病的诊疗进展
[ 2008-5-29 17:13:00 | By: wangjianliu ]
 
女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunctionaldisease, PFD)是中老年女性常见病,发病率约为40%,主要包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)及压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)。目前有关该类疾病的研究,形成了一门新学科:妇科泌尿学和女性盆底重建外科。国外关于POP和SUI的研究较多,不断有新的理论、新的观念和新的术式提出,国际上成立有国际尿控学会(ICS)和国际妇科泌尿学会( IUGS)。国内关于PFD的研究刚刚起步,但发展迅速。2005年中华医学会妇产科分会成立了全国女性盆底学组,定期召开学术交流会,宣传新的理论和观念,推行新的诊断和治疗方法,已成为妇产科界的热点问题,并受到广泛关注。本文就有关盆底疾病关注的热点问题和国内外进展进行简要介绍。 

  1 对于女性盆底功能障碍性疾病流行病学的认识

  自1852年Marion教授确立了妇科学与泌尿学的关系以来,妇科泌尿学即盆底功能障碍性疾病的研究已有100多年历史,发现盆底疾病是女性常见疾病,直接危害妇女的生活质量和身心健康。
  临床医师对于疾病的危害性认识来自于流行病学研究资料。美国女性尿失禁的患病率为2% ~46%, 2002年美国用于尿失禁方面的费用高达163亿美元,远高于血液透析加冠脉搭桥的费用。除了治疗,吸湿物品(尿垫)方面的花费也很大,还有约1/3的患者未就诊。全美国有近20万盆腔器官脱垂患者进行手术治疗。我国北京、广州等地报道女性尿失禁的患病率为18·1% ~57·5%,绝经后的女性高达50%。因受调查区域、调查方法等因素的影响,尿失禁在广大妇女中的实际发病率可能比临床统计的更高。在经济发达国家的调查资料表明,尿失禁比高血压、抑郁症和糖尿病等更常见,医疗费用已远高于冠心病、骨质疏松症和乳腺癌等,成为威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一。
  然而,目前我国广大女性尿失禁患者中,有就诊意识的不到1/3。由于缺乏知识普及,社会关注度低,尿失禁患者就诊率很低。患者对于本病的认知差,或者认为是老年的必然表现,或者由于羞怯等原因,没有主动就诊。有资料显示北京市4家三甲医院的妇科医护人员的尿失禁相关知识缺乏,有6·6%的医生和7·4%的护士认为目前北京地区成年女性尿失禁的患病率在30%以上;当被问及盆腔脏器脱垂的女性常合并的疾病时,只有45·9%的医生和27·8%的护士写出可能伴有压力性尿失禁; 50·8%的医生认为目前广大临床妇科医生对尿失禁重视程度不够。因此,应当提高医生对于本病的认识,才能进一步教育患者,提高患者对于本病的认知程度。建议妇科医生在患者就诊时,应主动筛查有无尿失禁问题,特别是在发现患有盆腔脏器脱垂时,常规询问有无尿失禁的问题及对生活质量的影响。另外,可设立尿失禁专科门诊,以唤起广大女性对本病的关注,方便广大女性患者就诊,由医护人员提供咨询和健康指导。

  2 对于盆底解剖的再认识

  多年来,对于女性盆底解剖知识的了解,多来源于教科书和解剖学图谱。随着盆底疾病研究的广泛开展,对盆底解剖的认识也逐渐深入,一些解剖结构被重新认识,新的解剖名词也不断提出,如盆筋膜腱弓(ATFP),耻骨宫颈筋膜(PCF),膀胱颈弹性关键区(ZCE)等。对盆底解剖的再认识,也促进临床手术的发展。
  有学者按垂直方向将盆底分为前盆腔( anterior com-partment)、中盆腔(middle  compartment)和后盆腔( posteri-or compartment ),前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道穹窿、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。由此将脱垂量化到盆腔的各个部分。前盆腔功能障碍主要是指阴道前壁脱垂,可伴有尿道及膀胱脱垂。阴道前壁松弛可发生在阴道下段,即膀胱输尿管间嵴的远端,称前膀胱脱垂,也可发生在阴道上段,即输尿管间嵴的近端,也称后膀胱脱垂。临床上2种类型的脱垂常同时存在。前膀胱脱垂与压力性尿失禁密切相关,后膀胱脱垂为真性膀胱脱垂,与压力性尿失禁无关,但重度膀胱脱垂可出现排尿困难,可以掩盖压力性尿失禁的症状,需复位脱垂组织后才能明确诊断。选择手术时一定要明确解剖缺陷的具体部位。前盆腔主要的结缔组织结构是耻骨尿道韧带,尿道吊床和尿道外韧带。这些结构协同作用关闭尿道,这些结构中任何一处的损伤都需要修补。
  中盆腔结构功能障碍主要以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠脱垂、子宫直肠陷窝疝形成为特征。阴道穹窿和子宫的主要支持结构是主骶韧带复合体及与其相连的耻骨宫颈筋膜。耻骨宫颈筋膜为一层宽阔的膜状结构,延展于膀胱颈和宫颈环或子宫切除残端瘢痕之间。通常认为这是阴道最难修复的部分,因为在腹压及重力作用下本身就存在脱垂倾向。后盆腔结构功能障碍主要表现为直肠脱垂和会阴体组织的缺陷。其主要的支持结构是直肠阴道筋膜、会阴体和肛门外括约肌[1]。
  此外,De Lancey[2]关于阴道支持结构3个水平的理论,对盆底修复手术有较大的指导意义。即在水平方向上将阴道支持轴分为3个水平。第一水平( level1 ):顶端悬吊支持( suspension ),侧方子宫骶韧带(sacrospinous liga-ment)向中间与宫颈周围环( pericervical ring )连接,即由骶韧带-子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1/3,是盆底最为主要的支持力量;第二水平( level 2):侧方水平支持( lateral attachment),直肠阴道筋膜( rectovaginalfascia)、耻骨宫颈筋膜( pubocervical fascia)向两侧与盆筋膜腱弓(arcus tendineus fascia pelvis,ATFP)相连,即由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成的白线和直肠阴道筋膜及肛提肌( levator ani )水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠;第三水平( level3):远端融和支持(distal fusion),耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体,在会阴中心腱与会阴体近段融合,支持尿道远端。以上解剖学观念上的再认识使广大妇产科医师对于该病的理解更加深入,有助于改进手术方法,提高疗效。

  3 盆底功能障碍性疾病手术治疗进展

  近年来,关于POP手术治疗方法不断改进,新的术式不断出现,如阴道前后壁补片(mesh)加固术、经阴道后路悬吊带术(posterior intra-vaginal sling, P-IVS)、骶棘韧带固定术( sacrospinous  ligament fixation, SSLF)、子宫(阴道穹窿)骶骨悬吊术(sacrak colpopexy)和髂尾肌筋膜固定术等,这些新的手术方法重建了盆底的解剖结构,改善了盆底的功能,降低了术后复发率,对盆底功能障碍性疾病的临床研究具有较大的推动作用。
  3·1 补片在盆底重建术中的应用 补片主要用于阴道前壁修补术。目前,国际上较多应用聚丙烯材料合成的补片(mesh)。有学者在重度阴道前壁脱垂修补术中使用补片,平均随访4个月(18~39个月)。随访期间无膀胱脱垂复发,只有1例患者出现膀胱后部的脱垂。提示这种手术对支持组织薄弱或存在支持组织缺陷的患者适用。Behnia-W illison等[3]应用腹腔镜下行阴道前壁中央型缺陷和旁侧缺陷修补术, 212例患者,平均随访14个月,复发18例,治愈率84%,认为腹腔镜技术行前盆腔重建是可行的,效果良好。
  补片也可用于阴道穹窿骶骨悬吊术,主要用于治疗阴道穹窿脱垂。Daneshgari等[4]报道15例应用机器人辅助的经腹阴道穹窿、子宫骶骨固定术,其中12例成功完成, 1例改开腹, 1例改为腹腔镜辅助完成, 1例经阴道进行修复。平均术中出血81mL,住院时间2·4d,与开腹和腹腔镜辅助手术相比,简单易行,解剖学重建效果良好。
  应用补片常见并发症有补片侵蚀和感染, Falagas等[5]复习相关文献,发现补片相关感染率为0~8%,侵蚀率0~33%,相关因素有补片特性、是否采取预防措施、患者年龄、阴道分泌物情况、有无尿失禁和粪失禁、有无性交痛等。国内有关补片相关感染的报道较少,而报道补片相关侵蚀率则较高(22·4% )[6]。如何避免补片所引起的并发症,主要有以下措施:将补片置于无张力状态;补片要展平,不能有皱折;严格的无菌操作;术中避免永久性的缝线穿透阴道黏膜;注意预防感染;术中严密止血等。
  生物材料补片的临床应用刚刚开始,目前国内应用的是脱细胞异体真皮补片,其特点是可避免侵蚀的发生,但生物材料被机体降解后长期疗效如何尚有待观察。
  总之,大量文献均提示补片在阴道前壁修补、盆腔重建手术中有较好的效果,优于传统术式。但补片并发症并不少见,值得总结经验和教训。
  3·2 全盆腔重建手术(total pelvic reconstruction) 全盆腔重建手术是模拟重建前中后盆腔的支持结构,达到解剖学恢复的目的。广义的全盆腔重建手术也包括兼顾三部分盆腔缺陷的修补手术。国外开展全盆腔重建手术已有3年,文献报道尚不多,国内刚刚起步,尚未见文献报道。全盆腔重建手术是应用聚丙烯补片的Prolift系统,国外最新文献报道110例患者应用Prolift系统进行手术,其中1例膀胱损伤和2例膀胱直肠间血肿;随访3个月, 5例(4·7%群期情况和短期随访结果显示此种手术是安全的修补方式,但解剖和功能恢复效果有待于长期随访[7]。Prolift补片系统从理论上很好的模拟了盆底筋膜的解剖结构,应有很好的修复作用,但价格昂贵,在国内应用受到限制,因其临床应用时间尚短,长期效果有待观察。
  根据Petros的盆底整体理论,盆底重建不仅强调解剖学重建,更要注重功能的恢复,如果仅达到解剖学重建,而忽视功能恢复,则盆底重建的意义有限。目前,关于盆底重建术后功能恢复的报道不多。Komesu等[8]分析了30例阴 道后壁修补术后患者的性生活情况,发现阴道后壁修补术患者的性交痛要明显高于无阴道后壁修补术者。因此,在盆底重建受到广泛关注,盆底重建手术广泛开展时,应强调功能恢复的重要性。
  3·3 抗尿失禁手术 1996年Ulmsten首次介绍经阴道尿道中段无张力悬吊术( tension-f
 
 
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