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老年妇女妇科手术安全性的评估
[ 2007-12-21 23:11:00 | By: liaoqinping ]
 

  随着社会经济水平的不断提高,人均寿命逐年延长,为改善生活质量或者由于疾病而需行妇科手术的老年妇女也逐年增多。但是,随着生理机能老化过程的出现,各器官系统逐渐出现衰老和退化,使得麻醉、手术的风险增加。老年人手术危险的增加主要是由于多种病理生理改变,与伴随疾病的加重以及急症手术相关,而主要不是年龄本身。不能因高龄而放弃其必须的且可力争的手术机会。然而,减少手术中和手术后的并发症、安全度过围术期,仍是老年妇女手术治疗成功的关键。在对老年妇女手术安全性的评估中,主要应注意以下几个方面。
1 严格掌握手术适应证、选择
  适宜的手术范围和手术方式具有确实的手术适应证是进行手术的前提条件,对老年妇女更应当严格掌握患者的手术适应证,没有适应证的手术禁止实施。对有手术适应证的患者,还需要选择适宜的手术范围。手术范围应根据患者的具体情况个体化,选择能达到改善生活质量或治愈的手术方案,对于高危患者,在不影响预后的情况下,适当缩小手术范围,并且应选择手术技巧较为熟练的高年资医生,以期最大限度地缩短手术时间,减少手术出血,从而有利于减少手术打击和术后的恢复。例如,如果患者为高龄且有较为严重的内科合并症,对手术的耐受性将会明显降低。如患卵巢良性肿瘤时,可以考虑选择附件切除术,而不行子宫切除;患卵巢恶性肿瘤时,可以考虑仅进行肿瘤细胞减灭而不进行淋巴结清扫……。对于手术方式的选择,脱垂的患者可采用阴式手术,腹腔镜手术对于卵巢良性肿瘤的老年人并非绝对禁忌,但要慎重实施,尤其是心肺功能不佳的老年人。
2 术前全面评估老年患者的身体状态
  随着年龄的增长,老年妇女各个器官系统的功能出现退化,在术前应对主要脏器的功能进行评估,如心功能、肺功能、肾功能、消化系统各脏器功能等。充分的术前准备是增加手术安全性、减少术后并发症的必要条件。首先应详细询问病史,了解患者有哪些合并症。除了常规术前检查外,尚须对其合并症进行有针对性的检查。正确估计其合并症是否能耐受手术,并对合并症给予相应的治疗。老年妇女最常见的合并症有: (1)心血管疾病,如高血压、冠心病、心律失常、心瓣膜病等,心血管疾病降低心脏的储备能力,是手术的高危因素,可显著增加手术死亡率和患病率,应当积极处理,争取在其心功能状态最佳时手术。一般术前应使血压控制平稳,最高血压不超过160/100 mmHg(1 mmHg=0·133kPa)为宜;最近半年内无心绞痛发作或心肌梗死病史;没有严重的心律失常。超声心动图检查心输出量、每搏输出量和射血分数估计心功能,并可了解心脏结构有无异常,必要时可做心肌核素显像和心肌酶谱检查。如果有严重的心律失常如III度房室传导阻滞,心率低于正常时,可以在术前安放临时起搏器以度过围术期。(2)呼吸系统常见的合并症是慢性支气管炎、哮喘和肺气肿等,手术前、后均应检查血气分析,应有正常的血氧分压,并及时发现和预防呼吸衰竭。必要时做肺功能检查。在治疗中应注意避免使用引起支气管痉挛的药物如β受体阻滞剂心得安等。(3)术前常规检查肝、肾功能,如果发现肝功能异常、转氨酶升高,则应检查有无传染性肝炎,并进行有针对性的治疗;如果血肌酐升高,则应检查肌酐清除率以了解肾功能情况,必要时在围术期进行透析治疗。(4)术前还需要注意患者的血糖情况,一些无症状的糖尿病有可能因为妇科手术术前检查而被发现,术前应将空腹血糖控制在10mmol/L以下,使用皮下注射胰岛素可以较快地达到目的,可以通过检查患者零点、空腹以及三餐后的血糖来了解糖尿病治疗的效果,治疗过程中应注意预防发生低血糖和酮症酸中毒。(5)术前应当明确患者未处于疾病的急性期,如哮喘急性发作、呼吸道感染伴发热、冠心病未控、急性胃肠炎、消化道溃疡出血或自身免疫病活动等,否则应当待疾病控制后再进行手术。术前应当就患者的合并症的处理充分与内科和麻醉科医师进行沟通,手术者术前应进行有针对性的、详尽的术前讨论,对术中术后可能出现的情况进行充分的估计,并做好一切准备. 
3 老年患者手术中的注意事项
  应选择操作熟练、配合默契的高年资医生进行手术,以保证手术尽快地顺利进行。老年人尤其是患糖尿病、营养不良、恶性肿瘤的病人,组织糟脆,操作时应当轻柔,尽量减少刺激,避免动作粗暴引起组织器官不应有的损伤;手术中注意止血,减少出血,同时应正确估计出血量,如果出血较多也应及时输血,有利于患者术后恢复。由于气管插管容易引起肺部感染,应尽量避免全身麻醉,可以选择椎管内麻醉,其中腰麻可以迅速起效,连续硬膜外麻醉则可多次给药,手术时间较长时可保证麻醉效果。另外硬膜外麻醉还可用于术后镇痛,减轻术后疼痛对病人的刺激。
4 老年患者术后处理
  手术后处理的重点在于预防并发症出现,一旦出现并发症,则应及早发现、及早处理。手术后应当常规行心电监护至少24h,必要时将病人送入ICU观察48~72h,由麻醉科医生维持病人生命体征,待生命体征平稳,一般情况好转允许后再转回普通妇科病房。术后24h之内应密切监测病人血压、心率、呼吸、氧饱和度,注意病人有无腹腔内出血征象,病人是否清醒,麻醉有无过深,各引流袋引流是否通畅,出入量平衡情况等,待麻醉允许后(全麻清醒,椎管内麻醉术后6h后),即应鼓励病人开始活动,根据情况可让病人翻身、坐起甚至下地活动。
  对于手术范围较大,一般情况尚不允许下地活动的病人,应当加强护理,勤翻身、拍背,防止发生褥疮和坠积性肺炎;并按摩患者下肢,帮助患者下肢做被动活动,以防止深静脉血栓形成。有条件者可以采用压力泵等方法来预防深静脉血栓。术后常规应用抗生素预防感染,一般应在手术开始前30 min给入广谱抗生素以达到更好的预防效果。长期应用抗生素还可能造成二重感染,如果较长时间连续应用广谱抗生素,应注意患者有无腹泻症状,可检查便找真菌和测定大便球菌、杆菌之比以及血培养来明确诊断。
  一旦出现真菌感染,则应立即使用强效抗真菌药物直至治愈。对于肾功能异常的病人,应当在肾内科指导下选用肾毒性较小的药物。由于老年人心脏代偿功能较差,术后还应注意输液速度不宜过快,避免造成肺水肿、心力衰竭。术后还应特别注意病人进食情况,及时补充营养,提供能量,并保持水电解质平衡。对有慢性呼吸系统疾病或长期卧床的病人,可以常规进行雾化吸入湿化呼吸道,防止呼吸道感染。对于糖尿病患者,在输液中避免使用高张糖,并按(1∶4)~(1∶6)在所输注的糖水中加入胰岛素,可使用微量血糖仪常规监测血糖,一旦病人开始进糖尿病普食即应当按术前方案注射胰岛素或口服降糖药。术后要警惕酮症酸中毒发生,一旦出现,则应灭酮治疗,同时更应重视术后低血糖的发生,要监测血糖及时调整胰岛素的用量。
     术后尿潴留也是较常见的并发症之一,主要见于因子宫脱垂和恶性肿瘤手术的病人,前者可能是由于原有尿动力学异常,如神经性膀胱等,而后者可能是手术范围较大损伤了支配膀胱的植物神经,这两种病人在拔除尿管前应充分估计患者膀胱产生尿意的容量,若大于200mL时应视为膀胱功能恢复不良,不是拔除尿管的时机。拔除尿管后也应测残余尿以了解有无发生尿潴留,少于100mL者应视为膀胱功能基本恢复。另外,留置尿管时间较长导致泌尿系感染也可能是发生尿潴留的原因之一。对于留置尿管时间较长的病人,在拔除尿管时应常规进行尿常规检查和尿管头培养明确有无泌尿系感染并了解何种菌感染。
     老年病人的妇科手术是一个复杂的综合性问题,需要妇科、内科、麻醉科以及外科、泌尿科的通力协作,在决定手术方式和手术范围时,还需要得到患者本人及其家属的充分理解和支持。但是,随着人们寿命的延长、对生活质量要求的提高和医疗卫生水平的不断进步,以及手术技巧的不断完善,高龄不再成为手术的绝对禁忌。只要手术适应证掌握得当、术前严格论证、充分准备,术中麻醉适宜,处理得当,术后严密监护、细致护理,老年妇女应当能胜任手术,安全度过围术期。

 
 
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