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宫腔镜检查术
[ 2008-7-24 21:13:00 | By: duanhua ]
 
  追溯宫腔镜检查技术的发展已经有100多年的历史。1869年Pantaleoni 首次使用长20cm、宽12mm管状镜,借助外光源凹面镜反射至腔内的光线,检查了一例绝经期出血妇女的宫腔,发现宫底部有息肉样新生物。1893年Morris 使用金属鞘管通过反光镜观察子宫内膜及输卵管开口,并在直视下放入辅助器械,通过内镜取出病理标本。1925年Rubin 尝试用CO2膨胀宫腔;1928年Gauss 尝试用液体介质膨胀宫腔。在漫长的岁月里,学者们的发明、创新,推动这一技术不断向前发展。本世纪七十年代,随着纤维光学、冷光技术和有效膨宫技术的发展与采用,宫腔镜检查开始在临床普及应用,八十年代以后,纤维宫腔镜检查以及不同规格连续灌流式诊断宫腔镜的问世,不仅将宫腔镜诊断操作的侵袭性降低到了最低点,同时明显缩短了检查时间,减少了受术者的损伤和痛苦,成为妇科出血和宫内病变的首选检查方法。

  一、器械与设备

  (一) 宫腔检查镜:

  用于进行检查的诊断性宫腔镜按其构造分纤维宫腔镜及硬性宫腔镜两种。临床使用的纤维宫腔镜插入端外径有2.9mm、3.1mm、4.9mm等不同规格;硬性宫腔镜鞘管外径有4.5mm、5.5mm、7.0mm、8.0 mm等不同规格,在鞘管上设有操作孔,插入微型器械如:微型抓钳、微型剪刀、输卵管导管等进行宫腔内的操作以及输卵管插管治疗。与硬性宫腔镜相比,纤维宫腔镜管径细,尖端又可弯曲,不仅适合子宫在解剖学上的前倾前屈或后倾后屈位置,对于未生育或绝经期妇女也更容易插入宫腔内,另外,也便于通过幼女或未婚成年妇女的处女膜,进入阴道窥视宫颈,有时还可通过宫颈管进入宫腔,进行宫腔镜检查。

  (二) 辅助器材:

   ①冷光源,有氙灯和卤素灯两种冷光源,经过镜体反光凹面镜聚焦汇集成强光束,通过光导纤维传输到镜体前方,为观察部位提供良好照明;

   ②膨宫装置,将膨宫介质通过一定的压力注入宫腔,使宫腔保持持续扩展状态,便于发现和观察宫腔内的病变;

   ③图像监视与摄像录像系统,高清晰度的摄像机可将宫腔内的图像还原在监视器上,助手及手术室其他工作人员都可通过监视器了解手术经过以便配合操作,录像机将检查经过保存记录,便于病例复习和总结手术技巧。

  二、膨宫介质

  用于宫腔镜检查的膨宫介质有三类:低粘度液体、高粘度液体和CO2气体。

  1. 低粘度膨宫介质:低粘度膨宫介质又分为电解质和非电解质介质两类。

  (1) 低粘度电解质介质: 低粘电解质介质,尤其是含Na+的液体,是宫腔镜下非电手术操作中最常用的液体膨宫介质。

  (2) 低粘度非电解质介质:这类液体不含电解质离子,不仅应用于宫腔镜检查,而且也广泛应用在宫腔镜手术中。

  2. 高粘度膨宫介质(Hyskon液)
    
  Hyskon液, 右旋糖酐的衍生物,是分子量为70000型的32%葡萄糖溶液与10%葡萄糖液的混合物,该溶液不含电解质离子,清亮、透明,作为膨宫介质可提供极为清晰的观察视野;与低粘度液体相比,由于其较为粘稠,术中使用量较少,而且还不易与血液溶合,尤其适合于子宫出血病人。缺点为价格昂贵,清洗困难,用毕须用热水浸泡,以免积垢于管壁或镜面,使用极为麻烦和不便。此外,还有发生过敏的报道。

  3. CO2气体

  CO2气体是一种极好的膨宫介质,尤其在诊断性宫腔镜或不需要实施宫腔内操作时,气体介质膨宫视野相对较大,清晰度高。但是可以引起气泡或粘液增多,不适宜于出血患者,另外,使用不不当,还有引起CO2气腹或气栓的可能。

  三、宫腔镜检查在妇科临床的应用

  1. 适应证:

  宫腔镜检查的适应证概括起来为:

   ①异常子宫出血;

   ②异常超声声像图所见;

   ③不孕症与计划生育合并症;

   ④激素替代或应用三苯氧胺所致子宫内膜的生理或特殊改变。

  2. 禁忌证:

  宫腔镜检查没有绝对禁忌证,相对禁忌证包括:

  ①生殖道感染的急性期;

  ②大量子宫出血;

  ③确诊宫内孕欲继续妊娠者;

  ④近期子宫穿孔史;

  ⑤患有严重内科疾患难以耐受膨宫操作者;

  ⑥血液病无后续治疗措施者;

  ⑦侵润性宫颈癌。

  3. 检查时间的选择:

  除特殊情况外,一般以月经干净后5天为宜,此时子宫内膜为增生早期,粘液少,不易出血,宫腔内病变容易暴露,观察效果满意。对不规则出血的患者在止血后任何时期都可进行检查,必要时给予抗生素预防感染。

  4. 镇痛方法:

  目前临床用于诊断的宫腔检查镜直径在3.1~7.0mm,其中3.1~5.5mm的检查镜最为常用。无论纤维宫腔镜或硬性宫腔检查镜,除外特殊情况如未经产妇或绝经后子宫萎缩者,绝大多数患者能够耐受,对个别精神紧张或有内科合并症的患者,为减少术中不适,可于术前给予止痛剂、镇静剂或解痉药物缓解术中反应。

  常用的方法有:

  ①消炎痛栓:于检查前20分钟将消炎痛栓50~100mg塞入肛门深处。消炎痛能抑制前列腺素的合成与释放,消除同痛觉的增敏作用,有良好的镇痛效果,其血浆半衰期为20分钟,镇痛时间不长,适用于宫腔内小操作。

  ②凯扶兰: 于检查前30分钟口服凯扶兰25-50mg。

  ③宫颈管粘膜表面麻醉:用棉签浸沾2%利多卡因溶液插入宫颈管内保留1~2分钟。

  ④宫颈旁神经阻滞麻醉:两侧宫颈旁各注入1%普鲁卡因5~10ml。

  ⑤静脉麻醉:静脉注入异丙酚或氯氨酮,须在麻醉医师配合下应用。

  5. 操作步骤:

  受术者截石位于检查床上,以1%碘茯溶液消毒外阴、阴道,宫颈钳把持宫颈,以探针探明宫腔深度和方向,根据使用检查镜的鞘管外径,决定是否扩张宫颈。如与B超联合检查,可适当充盈膀胱,超声医生将二维超声探头置于耻骨联合上方扫描,探查子宫轮廓、位置、大小、肌壁厚度、回声,子宫内膜厚度,宫腔内和肌壁间有无占位性病变以及双侧附件情况。术者将安装好光源和灌流系统的检查镜沿宫腔方向置入宫腔,开启灌流系统,观察子宫颈管情况并在直视下将检查镜推入子宫腔内,转动宫腔镜顺序观察宫腔内全貌,注意宫腔形状,有无子宫内膜异常或占位性病变,双侧输卵管开口情况,与B超联合检查,可以借助镜体和灌流介质作为参照,在声像图上观察子宫的轮廓和全貌、宫腔及肌壁内的正常与异常回声,双侧附件的情况,检查结束缓慢退出镜体,并同时观察宫颈内口及宫颈管情况。根据术中观察到的异常情况在直视下采集内膜或病变组织进行组织学检查。

  6. 正常宫腔的宫腔镜所见:

  (1) 子宫颈管:

  呈圆形或椭圆形管筒状,粘膜淡红或鲜红,纵横走向皱壁较多。

  (2) 子宫腔:

  子宫底略呈弧形,向宫腔内凸出,两则角较深,子宫内膜的色泽、厚度及粘膜皱壁随月经周期的变化而略有不同。

  ①修复期子宫内膜:月经第5-6天,为新生上皮,内膜平滑,黄红色,血管纹极少,可由散在的出血斑,腺管开口不明显。

  ②增生早中期子宫内膜:呈紫红色,内膜增厚皱壁增多,部分成息肉状改变,腺管开口较清晰。

  ③增生晚期和分泌早期子宫内膜:排卵前后2-3天内,内膜呈息肉状突起,波浪状起伏,腺管开口凹陷尤为明显。

  ④分泌期子宫内膜:呈半球状或息肉状突起,腺管开口难辨,内膜间质水肿呈半透明的黄红色,毛细血管网可见。

  ⑤月经前期子宫内膜:间质水肿消退,内膜表面皱壁增多,可见有散在的内膜下小血肿,内膜较脆易出血。

  ⑥月经期子宫内膜:内膜剥脱,伴有点状出血斑和苔样苍白的剥离面,可见毛糙的血管及腺体残端。

  (3) 子宫角和输卵管口:

  子宫角为漏斗状,与其顶端可见输卵管口,输卵管口多呈圆形或椭圆形,有时可见其收缩呈缝隙状。

  (4) 宫腔内其他景象:

  ①血块与出血:血块可附着在子宫内膜表面或悬浮在宫腔内,色泽随出血时间长短而异,宫腔内小血管的活动性出血,可见血液自出血灶缓缓流出,若为大血管出血,常与膨宫液融为红色一片,使视野模糊不清。

  ②内膜碎片:通常部分附着于宫壁,部分漂浮宫腔,色泽苍白或淡红,可随膨宫液体飘动。

  ③粘液与气泡:粘液呈白色絮状,随膨宫液飘动变形,气泡随未排净的气体进入宫腔,常积聚在子宫前壁或宫底部。

  7. 异常宫腔改变的宫腔镜所见

  (1) 内膜色泽及形态异常:常见充血斑、出血斑以及内膜表面脓苔样改变;内膜可出现弥漫性和局灶性增生,呈现异常隆起、缺失或表面粗糙不平。

  (2) 子宫内膜息肉:可发生于子宫内膜的任何部位,也可见于子宫颈管内,单发或多发,大小不一,多数息肉有蒂,呈圆锥形、卵园形或指状突出,表面光滑,色泽鲜红、柔软,有时可见纤细的微血管网纹,较大的息肉顶端表面可有出血坏死,呈紫褐色。随着膨宫介质的连续灌流,息肉可在宫腔内来回摆动。

  (3) 子宫粘膜下肌瘤:包括粘膜下肌瘤和内突型壁间肌瘤,肌瘤形状多呈光滑园球形或半球形突向宫腔,亦有形状不规则者。肌瘤可单发或多发,色泽呈红色或黄白色,其表面覆盖内膜较薄,有时可见分布、走形规则的血管网或粗大血管。子宫肌瘤质地比较坚硬,不随灌流液的冲击而摆动。内突型壁间肌瘤可使宫腔变形、不规则或双侧子宫角和输卵管开口位置不对称等。壁间外突或浆膜下肌瘤不会影响子宫腔的形态,无论肌瘤的大小、数目和部位,宫腔镜检查将无任何异常可见。

  (4) 子宫畸形:

  ①中隔子宫:分完全性和不完全性两种,中隔组织延续到宫颈谓之完全中隔。中隔组织的下端终止在宫腔内谓之不全子宫中隔。无论完全性和不完全性子宫中隔,其宫底部均被中隔组织分开,双侧宫角及输卵管开口不能同时显示;

 
 
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