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宫腔镜适应证及临床应用
[ 2008-5-23 14:27:00 | By: duanhua ]
 

妇科微创技术近年来是妇科诊治领域进展非常快的学科。宫腔镜和腹腔镜是妇科微创的主要组成部分。随着技术设备的不断更新、完善以及技术的不断成熟,通过微创环境下进行手术的指征也在不断的拓宽。

一、宫腔镜的发展

相比发达国家,宫腔镜技术在国内发展起步比较晚,但进展较快,从八十年代末九十年代初至现在不到二十年的时间,三级以上的医院,包括很多二级医院都已经在应用。宫腔镜是直接观察子宫颈,子宫颈管和宫腔内膜生理与病理变化的诊断方法。由于是直接观察,同时通过镜体的放大效应,能够很清晰地看到子宫内膜、子宫血管以及子宫腔内形态学的改变。和传统的检查方法相比,最大的优势是能够定位取材,做定位活检,所以不容易遗漏比较微小的子宫内膜的病灶。被誉为是诊断子宫腔内病变的金标准。

二、宫腔镜检查---Hysteroscopy

(一)适应证

宫腔镜检查主要进行子宫腔内形态学改变的检查,所以它的指征主要是绝经前后所有的异常子宫出血。另外,子宫肌瘤,宫腔内占位性病变,宫腔异常超声声像学改变以及HSG子宫输卵管点位造影异常结果的评判,IUD定位检查;不孕症及不良生产史的宫颈管/宫内因素检查;子宫畸形的宫腔形态学诊断;子宫内膜癌的早期诊断等都是应用宫腔镜的指征。

(二)禁忌证

1.绝对禁忌证

急性外阴、阴道炎;急性子宫内膜炎;急性附件炎;急性盆腔炎。

2.相对禁忌证

月经期;妊娠期;近期子宫穿孔;患有严重内科疾患,难以耐受膨宫操作者。

(三)宫腔镜下图象的识别

1.正常宫腔

正常情况下,子宫呈梨形,宫腔呈倒三角型,子宫内膜的厚度随着月经周期的不同而改变。月经周期的不同时期,子宫内膜厚度不一样。此外,宫腔是一个非常狭小的腔系,正常情况下,只有5毫升左右的容量。子宫肌壁的厚度,非妊娠下,前后壁的厚度只有1~1.5厘米,子宫角部的厚度只有0.6~0.7厘米,子宫角部和子宫狭部厚度都只有0.6~0.7厘米。子宫内膜随着卵巢激素的影响,在不同时期厚度有变化,在早卵泡期内膜很薄,镜下显示内膜非常平坦,相对来说宫腔室也比较开阔,很容易看清楚输卵管的开口及宫底,但是排卵以后,尤其是到分泌晚期时,内膜会呈现不同程度的厚度,看起来很像大沙漠,波浪起伏,有时候很肥厚,这时很容易受内膜碎片的影响,或者出血影响视野的观察。所以建议在月经结束以后做宫腔镜检查或宫腔内的操作。

2.异常宫腔

(1) 占位病变—子宫内膜息肉 息肉的形态是多种多样的,有单发,多发,脂状,条形蛇形,还有鼠状,各种各样。

(2)占位病变—子宫肌瘤 有黏膜下肌瘤,壁间内突肌瘤等。

3.子宫内膜癌的镜下图象

主要病变集中在左侧的宫角部。表现为形状不规则、质脆、粗大异型血管。

(四)D&C的局限性

盲目操作,凭术者的感觉和经验进行,不能定位局限性病灶,对较小的占位或息肉漏诊率高,只有10%的子宫内膜癌和20%的其他内膜病变通过这种方法确诊。

(五)HSG的局限性

1.X-ray假阳性征象:宫腔内血块、粘液、内膜碎片及造影剂不足等;

2.技术操作因素:造影剂的选择和读片解释差异均可导致误诊;

3.统计HSG异常者仅43~68%得到宫腔镜证实。

(六)B超检查的局限性

1.子宫内膜异常增厚的声像图改变不具特异性;

2.不能鉴别较小的子宫内膜病灶或粘膜下团块;

3.易漏诊<5mm的内膜病变;

4.有时不能定位粘膜下或壁间型肌瘤。

(七)宫腔镜B超联合检查

1.克服了宫腔镜只能显露宫腔内病变的局限;

2.克服了超声不能了解宫内微小病变和对病变定性的局限;

3.二者互为弥补,诊断准确性高,为子宫疾患开辟了新的检查途径。

三、宫腔镜手术

切除子宫内膜及宫内良性占位病变、分离子宫中隔及宫内粘连组织是目前宫腔镜下常做的术式。它有不需开腹,出血少、创伤小、恢复快,保存器官的完整性,不影响内分泌功能的优点。

(一)功能失调性子宫出血(DUB)

功能失调性子宫出血主要以内分泌治疗为主,传统的手术治疗是全子宫切除手术。文献报道在各类子宫切除手术当中,并发症的发生率高达30-40%,因此寻求在微创环境下治疗功能失调性子宫出血已经成为微创手术发展的要求。TCRE主要是通过子宫内膜切除来治疗这种异常出血,尤其适用于内分泌药物治疗失败的情况,TCRE已经成为要求保留生育功能宫血患者的手术选择。

(二)子宫内膜切除术治疗DUB

1.理论基础 子宫内膜切除术治疗DUB的理论基础是切除或者破坏子宫内膜全层及其下方2~3毫米的肌肉组织,使内膜不能再生。就是通过对子宫内膜全层的破坏,使内膜日后不能再生,达到减少月经,或者闭经的目的。

2.适应证

①保守治疗无效的子宫出血;

②子宫≤妊娠8周;

③宫腔长≤12cm;

④无生育要求;

⑤排除内膜恶性疾患。

(三) 宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)

1.手术适应证

主要的适应征:有症状的单发或多发的子宫内膜息肉。息肉的症状一般都是异常出血、经间期出血、淋漓不尽的出血等。先通过宫腔镜进行形态学的诊断,同时定位取材,排除息肉恶变,然后才能做息肉治疗。

2.注意事项

对于息肉同时合并月经过多,患者没有生育要求的,可以考虑在做息肉的同时做子宫内膜的切除或者子宫内膜的去除,但对有生育要求的,不能做子宫内膜破坏性手术,只切息肉。所以术前做子宫内膜状态的评估非常重要。

(四)宫腔镜治疗子宫肌瘤

宫腔镜治疗子宫肌瘤,主要是子宫腔内的手术,针对影响宫腔形态的肌瘤,比如黏膜下肌瘤,壁间内突的肌瘤。另外,浆膜下肌瘤,或者壁间外突的肌瘤,也可以通过宫腔镜治疗,但是只适用于年长接近绝经期的患者,通过进行宫腔镜做子宫内膜的切除来减少她的月经。

1.指征:

①宫腔与宫颈粘膜下肌瘤引起月经过多或异常出血;

②子宫≤10 W 妊娠;

③宫腔≤12cm;

④直径≤5cm 的有蒂粘膜下肌瘤;

⑤直径≤4.0cm 无蒂或内突壁间肌瘤;

⑥ 脱入阴道的子宫或宫颈粘膜下肌瘤。

2.通过子宫内膜切除治疗子宫肌瘤的手术方法,只适用于没有突向宫腔的肌壁间或者浆膜下肌瘤,以及合并月经过多或异常出血症状。

3.手术当中需要注意的问题:术中缩宫素应用、切割至与肌壁平以及二期手术。

(五)宫腔粘连分离

1.适应证

①粘连致月经过少或闭经;

②粘连造成的痛经;

③粘连致不育、早产、胎儿死亡等。

2.注意

①监护的问题:宫腔整复性手术的目的是要恢复子宫腔的形态学,重度宫腔粘连在临床很难处理,易出现穿孔。所以对这类手术,术中必须进行严格的监护。目前主要是借助于B超和腹腔镜两种方法来进行监护。

②对输卵管通畅度的检查。

③术毕要预防再次粘连的问题,目前的方法是IUD的放置、人工周期以及促使周围内膜再生等措施。

(六)子宫畸形治疗

1.多数患子宫中隔畸形的妇女能正常生育,仅20-25%患者不孕或妊娠失败,在妊娠早、中期流产。子宫中隔几乎占到所有子宫畸形的80%。目前,认为宫腔镜在矫治子宫中隔畸形方面已经成为标准的手术模式,手术方式分为完全子宫中隔切除和不全子宫中隔切除。

2.注意事项

①术中注意宫腔对称性,基底切勿切割过深,保留基底厚度0.7-1.1cm;

②术中腹腔镜监护,术毕放置IUD,人工周期2-3月。

(七)宫内异物

手术适应证:

IUD:嵌顿或部分残留;

胎骨:嵌入肌层或碎片残留;

胚物:过期、不全流产,局灶胎盘植入。

 
 
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