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重视妇产科静脉血栓性疾病的预防和处理
[ 2009-10-12 13:47:00 | By: diwen ]
 

  血栓性疾病主要包括动脉血栓性疾病和静脉血栓性疾病,常累及全身各脏器,是临床常见疾病,是造成劳动力丧失、生活质量下降与疾病负担加重的主要原因。静脉血栓性疾病(VTE)主要是指深静脉血栓形成(DVT),在西方国家的发生率为1/2000,在我国尚无确切的统计数据。其发生主要与血管损伤、局部血流改变以及血液成分改变有关,主要并发症或致死原因是肺栓塞。随着对血栓性疾病研究的深入,发现女性激素与静脉血栓性疾病的发生有着密切的关系,因而妊娠期和产褥期是静脉血栓性疾病的高危人群。提高妇产科血栓性疾病的防治水平,对提高我国妇女的健康水平和生存质量有着重要意义。

1 静脉血栓性疾病的诊断和危害

  静脉血栓性疾病包括两种类型:血栓性静脉炎是静脉壁内膜由于各种原因所致的炎性反应导致血栓形成,血栓与管壁黏着较紧不易脱落;静脉血栓形成是由于血流缓慢和血液高凝状态导致的血栓形成,大都位于深静脉,血栓与管壁黏着不很致密,容易脱落导致栓塞。这两种类型实际上是血栓病理变化的两个不同发展阶段,可以互相转变,亦可同时并存,故通称为静脉血栓性疾病。

  引起静脉血栓形成的三大因素为:静脉血流滞缓、血液高凝状态和静脉壁损伤。静脉血流缓慢多见于长期卧床或静脉部位受压的患者。血液高凝状态常见于手术、晚期癌肿、严重脱水、血液浓缩等病例,是引起静脉血栓形成的基本因素之一。静脉壁损伤可分为化学性损伤、感染性损伤和机械性损伤。其中静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病,常常是2个以上因素综合作用造成深静脉血栓形成。

  在静脉血栓形成的危险因素中遗传性缺陷也很重要,尤其在<45岁反复发作的静脉血栓患者中。已报道的遗传性缺陷有抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、蛋白Z缺陷、因子V突变(最多为因子V Leiden)、凝血因子Ⅷ和Ⅺ活性升高等。静脉血栓性疾病往往是急性形成伴慢性症状,可以累及全身脏器,一般表现为浅静脉血栓性静脉炎、深静脉血栓形成和肺栓塞。其中深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)是妇产科最常见的严重并发症。

  浅静脉血栓性静脉炎常表现为受累静脉局部红肿热痛,可及条索状物,全身反应较轻。诊断不难,只要改善循环。治愈后极少遗留后遗症。深静脉血栓形成:最常见于下肢,起病隐匿,发病时的临床表现常不典型,有时直到血栓累及髂股静脉,引起相应症状方被察觉,有些始终未发现。血栓如果发生于大静脉如髂股静脉,可引起明显症状,如下肢疼痛、肿胀,并伴有低热。若血栓扩展累及整个下肢静脉.则症状消退缓慢,导致各种后遗症状,如长期行走不便、下肢水肿、溃疡、甚至局部组织坏疽。一旦血栓脱落则可发生肺栓塞,造成猝死。

  急性肺栓塞是静脉血栓性疾病中最严重的并发症,起病急骤。短时间内即可致命。血栓75%-90%来自下肢深静脉,盆腔静脉血栓是妇女肺栓塞的重要来源。临床表现无特异性。起病突然。从一过性气短、胸痛到突然呼吸困难、右心衰竭、低血压,甚至猝死。由于肺栓塞的发生往往突然而没有先兆症状与体征。临床缺乏特异性诊断方法,50%以上结局不佳,女性又由于其特殊生理原因是形成静脉血栓的高危人群,急性肺栓塞已经日益引起妇产科医师的重视。静脉血栓栓塞性疾病的辅助检查包括实验室诊断和影像学检查。实验室检查内容有凝血功能检查,凝血酶原时间(PT)在深静脉血栓形成时可有缩短,但敏感性不高。肺栓塞时D-二聚体可以明显增高,如<0.5ug/L可排除肺栓塞的诊断。影像学检查包括血管造影、多普勒血管超声、CT、MRI及电阻抗体积描记法等。

2 妇产科血栓性疾病的高发因素

  妇产科常见的严重静脉血栓性疾病有深部静脉血栓形成、肺栓塞和盆腔血栓性静脉炎,肺栓塞已成为妇科术后和孕产妇重要的死亡原因。女性之所以好发血栓性疾病,原因有以下几个方面。

  2.1 妇科手术 妇科手术后血栓形成的高危因素包括:DVT史、术前盆腔放疗、静脉曲张、恶性肿瘤、踝部水肿、应用口服避孕药、下肢静脉血淤滞型改变、肥胖症、年龄>40岁、手术时间长及手术范围广。

  手术中和手术后由于血液成分的变化,常导致患者易于血栓形成,对血液高凝状态的病人尤为不利。肿瘤压迫、妊娠子宫压迫、术中牵拉、压迫.术中术后麻醉剂的运用,会导致外周血管扩张、血流缓慢。盆腔手术中过度牵拉血管或手术直接损伤、盆腔及其他部位炎症、输液药物特别是化疗药物的刺激等,可直接使血管内膜受损。某些女性长期应用雌、孕激索(如长期口服避孕药、激素替代治疗、子宫内膜癌患者大剂量孕激素治疗等),术前术后禁食造成血液浓缩,术后止血药物的应用等,都致使血液黏滞度增加。以上多种因素相互影响、相互协同,更增加静脉血栓性疾病发生的可能性。

  2.2 妇科肿瘤 肿瘤细胞能释放许多具有促凝活性的物质,最具特征性的是组织因子(TF)和癌症促凝物(CP).同时,肿瘤患者体内抗凝物质水平下降,正常内皮细胞功能被血小板破坏。此外,炎性因子作用于白细胞和内皮细胞,可进一步增强促凝活性。肿瘤细胞除了直接激活凝血酶外.还能合成和表达各种促凝物质,从而间接激活凝血系统。

妇科恶性肿瘤患者。特别是子宫内膜癌患者,多为年老、肥胖者,常伴有高血压、糖尿病、高血脂,并可能有外源性雌、孕激素的应用史,往往伴有血液高凝状态。手术麻醉以及术后长期卧床不动。使下肢血液循环减慢。妇科肿瘤的大范围手术创面以及盆腔淋巴清扫,均可刺激盆腔静脉,使血管壁受损。上述原因常促使妇科肿瘤患者术后发生血栓性疾病。

  2.3 妊娠相关血栓性疾病 静脉血栓形成,无论在发展中国家还是发达国家.都是孕产妇死亡的重要原因之一。国外统计妊娠期静脉血栓性疾病的发病率为7.6/万至17.2/万妊娠数,是非妊娠人群发病的4倍。而在美国和欧洲,大约每10万次分娩中有1.1一1.5人死于肺栓塞。国内目前尚未有完整统计数字。

  孕产妇的血小板数比非孕期增多,纤维蛋白生成增多,纤溶活性降低,凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均上升,游离蛋白S水平下降,使妊娠期血液处于高凝状态。另外,妊娠晚期和产褥期的下肢血流缓慢,增大的子宫压迫髂静脉和F腔静脉,造成妊娠期静脉回流障碍。妊娠期雌孕激素的作用,使静脉平滑肌松弛,血流缓慢,以及遗传性血栓形成倾向和抗心磷脂抗体综合征,都加重血栓形成的风险。妊娠期和产褥期血栓形成的高发风险还包括心脏病、糖尿病、狼疮、吸烟、多胎妊娠、高龄、肥胖、以及剖宫产术。研究发现,妊娠期的静脉血栓病至少有50%以上与遗传性或获得性易栓症相关,其中抗凝血酶(AT)缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷和因子V Leiden突变等是遗传性血栓形成倾向的主要原因。孕妇抗心磷脂抗体(AP)或狼疮抗凝因子(LA)阳性属于获得性血栓形成倾向,均可增加妊娠期和产褥期发生静脉血栓的风险。近年来的研究揭示,易栓症与妊娠不良结局相关,包括妊娠丢失、子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎儿生长受限和胎盘早剥的发生。但只前为止,大多为观察性研究结果或小样本病例报道,其筛查指标以及预防措施尚需要进一步深入研究

  2.4 盆腔血栓性静脉炎 女性盆腔静脉密集,相互吻合成丛,血流量大,血流缓慢,这些特殊的解剖结构易于形成静脉血栓。女性盆腔静脉炎是妇产科感染的严重并发症,常见于产褥感染或感染性流产后,也可见于手术后感染,主要由厌氧类杆菌或厌氧球菌引起。感染多起源于子宫或附件,炎症蔓延累及盆腔静脉.静脉内膜损伤引起血栓形成,表现为血栓性静脉炎和静脉血栓形成。

  2.5 妇产科激素相关血栓性疾病 自20世纪50年代口服避孕药问世以后.发现女性深静脉血栓形成、肺栓塞、脑梗死、冠状动脉栓塞与雌激素的剂量有关。进一步的研究显示,口服避孕药中的雌激素可促进肝脏合成与凝血相关的血清球蛋白(如凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纤维蛋白原),血小板聚集性明显增强,抗凝血酶含量与活性也降低.从而增加静脉血栓栓塞的危险。

  因此,有不明原因静脉血栓栓塞史、或有与妊娠或外源性雌激素使用相关的静脉血栓栓塞史的女性,除非服用抗凝药物,否则都不建议服用复方口服避孕药。如果在大手术前仍继续服用避孕药,则应考虑预防性使用肝素。同时,围绝经期妇女使用雌激素替代疗法时,也必须考虑到雌激素增加血栓疾病的风险。

3 重视妇产科静脉血栓性疾病的防治

  血栓栓塞性疾病一旦发生往往导致严重后果,罹患者可以致死或者致残。对于静脉血栓性疾病的认识不足,常常导致疾病诊断的延误,以至于延迟治疗以及选用不恰当的方法。因此.对于血栓栓塞性疾病应该防重于治(一级预防),如大型外科手术前后使用肝素或者低分子肝素抗凝,可以有效地减少甚至避免血栓栓塞的发生。已经发生血栓栓塞的病人,在相应的治疗之后,必须防止血栓栓塞的再次发生(二级预防),包括深静脉血栓形成和肺栓塞后的抗凝治疗、换瓣手术后的终生抗凝治疗等。

  对于静脉血栓性疾病,预防意义远超过治疗。重视血栓发生的高危人群,改善其生活习惯,消除疾病的好发因素,积极治疗原发疾病。使用雌、孕激素须掌握用药指征,且用药期间加强观察。

  深静脉栓塞早期症状隐匿。因此要求详细观察病情,并重视患者主诉。注意静脉血栓出现的时间对预防很重要,50%的静脉血栓出现在手术后24h内,75%在术后3d内。一旦怀疑静脉血栓形成,需立即做双下肢彩色多普勒检查或者静脉逆行造影来确诊深静脉栓塞,并给予相应治疗。

  严格掌握手术指征,对高危患者应减少手术时间、缩小手术范围。术前应补充晶体液,防止血液浓缩,术中操作轻柔.减少对血管刺激;术后予以双下肢按摩,鼓励患者早下床活动,避免腹胀,保持大小便通畅。加强导管护理,置管和封管时严格无菌操作.降低刺激性药物浓度,避免药物直接刺激血管引起静脉炎,减少医源性深静脉血栓形成。

  有高危因素的患者术前可运用抗凝剂。小剂量皮下注射肝素疗法,是所有预防措施中研究最广泛的。预防性用药还可以用双香豆素钠(华法林),预防效果与小剂量肝素相同,但不适用于孕妇。低分子肝素由于其副反应更少,使用方便,目前应用较为广泛。术后可使用华法林,鼓励早期下床行走,可有效地降低术后静脉血栓栓塞的危险。对抗血小板药物阿司匹林的预防作用.目前评价不一。

  产科静脉血栓疾病的预防须从产前检查开始,加强孕期保健和管理,注意询问有无个人及家族静脉血栓形成史,并对高危人群进行血栓形成倾向的评估。孕期积极防治妊娠并发症,严格掌握剖宫产手术指征,预防产褥感染,产后鼓励早期活动。对有静脉血栓史、遗传性或获得性易栓症的孕妇,尤其是高龄、肥胖、长期卧床、剖宫产手术者,主张用普通肝素或低分子肝素行预防性抗凝治疗。

  深静脉血栓形成的治疗原则是早期发现,早期进行溶栓、抗凝、抗聚等综合性治疗,防止血栓继续发展和脱落,造成肺栓塞。一般的支持治疗包括绝对卧床休息,抬高患肢.促进静脉回流。抗凝治疗的目的是预防进一步栓塞、血栓聚集和肺栓塞的发生。目前常用的抗凝剂包括普通肝素、低分子肝素、双香豆素钠,使其肝素化。溶栓药物以链激酶和尿激酶为常用。在抗血栓性疾病的治疗中,抗血小板药物阿司匹林常作为辅助疗法。血栓形成的严重患者需行手术治疗。手术取栓的目的是防止静脉性坏死.挽救肢体,减少血栓形成后综合征。下肢静脉滤器防治亦须掌握指征,可以应用于术前已经发现血栓形成的患者。

  总之,目前妇产科血栓性疾病的研究集中在疾病筛查和抗凝治疗上。如何采用最经济、简便、高效的方法筛选出高危人群,如何采用对应的有效措施减少血栓形成,何时采用抗凝治疗,选用何种抗凝药物以及使用的剂量和时间,这些都是当前亟待解决的问题。新型口服抗凝药物的研究也是热门的研究话题。血栓性疾病的防治不单是医生的职责,更需要提高公众的认知水平,以及全社会的广泛支持。

 
 
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