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关注妇科肿瘤患者的生存质量
[ 2008-10-27 16:17:00 | By: diwen ]
 

  近年来,妇科肿瘤早期诊断和治疗以得了较大进展,肿瘤患者的生存时间有所延长,这使得提高患者的生存质量正逐渐成为临床医生需要面对的新课题。WHO将生存质量(qualityoflife,QOL)定义为“在所处文化和价值体系下, 个体对与其目标、期望、标准和关注事物有关的生活地位的感受”[1]。生存质量评估涵盖了患者躯体感觉及功能、心 理状态、社会职能及疾病本身和治疗所致的症状和体征等多方面的评价,是一个多层次的动态概念。同以往传统疗效评定标准不同,它更重视患者的主观感受,而不是仅仅将临床客观指标作为评价标准。在我国,这方面的工作和研究尚未得到临床妇科医生足够的重视,有待进一步推广和加强。 
1 妇科肿瘤患者生存质量研究的重要性 
  随着治疗模式的改变,人们逐渐意识到以提高生存质量为目标的支持治疗已经成为常规肿瘤治疗的重要组成。妇科肿瘤患者QOL研究已经成为妇科肿瘤医生需要面对的重要课题。过去30年中,以QOL作为关键词的文献数量大幅增加。以美国国立医学图书馆研制的国际性生物医学文献数据库Medline为例,1973仅有32篇将QOL列为关键词的文献,到2004年相关文献数量已经增加到5444篇。 
  QOL评价可以协助临床医生更好地了解不同的治疗方法对患者生活和功能的影响,为选择治疗方式提供依据,从而提高患者的QOL。QOL研究也能协助临床医生判断患者治疗相关的并发症以及功能或情感生活障碍,加强与患者的沟通。在此基础上,采用各种手段避免或者减轻副反应的发生。 


2 肿瘤患者QOL的评价方法 
  患者QOL信息的获取依赖于各式量表和心理测量工具,在临床研究中问卷调查是最常采用的方式。有人认为应当同时使用通用问卷和肿瘤专用问卷,以便在一般水平和疾病水平对健康状况进行比较。目前提倡任何用于调查肿瘤患者QOL的问卷应该包括以下3方面的评价:(1)躯体情况(症状和毒性,如疼痛、乏力、呕吐、体力活动和工作、娱乐和自理情况)。(2)心理情况(如身体形象、自我评价、情感低落、愤怒和沮丧)。(3)社会生活方面(如对社会活动的影响、从朋友和家庭获得的支持、孤僻程度、性关系)。因此,虽然躯体功能和毒性反应二者具有一定关联,但使用工具单独衡量二者仅仅占QOL评价的一小部分,并不能全面评价治疗对患者健康状况的影响。目前,许多设计较好的问卷,如癌症治疗功能性评价(functionalassess-mentofcancertherapy,FACT)和欧洲癌症治疗研究组织(EuropeanOrganizationforResearchintotheTreatmentofCancer,EORTC)使用的测量工具包括了以上方面,并且附加了特定部位肿瘤(如卵巢)和特定条件模块(如疼痛)。 
这两个问卷在妇科肿瘤QOL研究中应用最多。 
3 影响妇科肿瘤患者QOL的因素 
  目前,虽然尚无充分证据证明姑息性化疗可以改善患者的QOL,但普遍认为以铂类为基础的术后辅助化疗可以提高卵巢癌患者的QOL,特别是紫杉醇和卡铂联合化疗可以取得更为明显的效果[2]。这可能与卡铂具有较小的肾毒性、神经肌肉毒性有关。另外,化疗对不同肿瘤分期患者的QOL影响也可能存在差异。但值得注意的是,大部分研究并未根据分期进行化疗患者的QOL评价。因此,肿瘤分期与化疗患者QOL的关系还需要进一步研究。同样,手术可以提高患的QOL评分[3]。然而,目前普遍认为,  不论 何种妇科肿瘤,放疗会降低妇科肿瘤患者的QOL评分[4]。 
  此外,年龄也是影响化疗患者QOL的重要因素。目前研究认为,虽然老年患者接受化疗后躯体和认知功能较年轻患者差,但他们的FACT-G社会家庭和情感生活评分、总的QOL评分较高。这可能与年轻患者年龄较轻,对生活期望较高以及生活经历较少有关。4 关注妇科肿瘤患者的生存质量手术、化疗和放疗等治疗手段以及肿瘤本身可以引起一系列影响QOL的症状和毒性反应。其中最常见的表现包括疼痛、情感低落、性功能障碍等。 
4·1 疼痛 肿瘤患者疼痛由肿瘤本身引起或与治疗相关。Vaz等[5]对103例宫颈癌和子宫内膜癌患者的研究显示, 者最常见的主诉为疼痛,而疼痛可造成躯体、总的QOL和总体健康水平显著下降,疼痛的频率和干预措施与患者躯体和社会功能相关。由于疼痛大都可以得到控制,因此采取合适手段控制疼痛可以有效改善QOL。疼痛控制要依照WHO的三步“阶梯疗法”,依据疼痛程度和反应情况, 
按照从非吗啡类药物到弱吗啡类,再到强效吗啡类药物的原则进行用药。 
4·2 情感障碍 妇科肿瘤患者面临一系列损害QOL的情感挑战,包括焦虑、生气、负罪感和压抑;担心生活被改变;对疼痛、治疗效果和失去独立的恐惧,甚至对死亡的恐惧。对失去女性特征的担忧更加重了负面情感效应。最近的一项研究表明,近三分之一(29%)的妇科肿瘤患者表现出焦虑,最常见的主诉为担心疾病复发。外伤后应激障碍(posttraumaticstressdisorder,PTSD)症状的发生率在妇科肿瘤患者中占近五分之一(19%),而这一比例在晚期肿瘤患者中高达近三分之一(29%),且成功治疗多年后的妇科肿瘤患者也可能发生严重的心理疾病[6]。研究表明,家庭因素与患者的情感障碍显著相关,甚至可以通过评估家庭和睦程度判断患者发生情感障碍的风险[7]。家庭矛盾突出的女性肿瘤患者产生焦虑绝望的可能性显著增大,另一方面,团结和睦的家庭环境可以减缓患者的焦虑心情,有助 
于帮助其建立与疾病斗争的信心。除了在综合性医院的临床治疗外,基层医院的心理辅导、社区帮扶、“同伴教育”等延伸工作也许是解决这一问题的有效途径。
4·3 性功能障碍 性功能障碍在妇科肿瘤患者中较为常见,这与生理、解剖和心理等因素有关。附件切除导致患者丧失了产生雌激素和雄激素的能力,雌激素丧失能引起潮热、阴道干燥和萎缩、尿失禁、情绪低落和性冲动消失,而雄激素的丧失则导致纳差、记忆力下降、性冲动和高潮消失以及生殖道感觉丧失。化疗常常也影响卵巢功能,同样可以产生上述情况。另外,生殖器的切除,使患者性别认同感减弱或消失,反过来进一步影响了性功能。目前,许多药物和非药物治疗可以帮助患者解决该问题。激素替代疗法是主要的治疗方法,而放疗造成的阴道狭窄可以通过扩张或规律的性生活来解决。有效的整体治疗包括告知女性性功能的基本概念,双亲史和体格检查技术、疾病和治疗对性功能的影响以及解决性功能相关问题的药物。Brotto等[8]报道,通过简单的三阶段“心理辅导干预”(psychoeducational intervention,PED)可以明显提高患者的性欲、性唤醒、性高潮和性满足程度,改善性压抑、情绪低落和总的幸福感,并有可能在生理和感知上起到唤醒生殖器的作用。5 妇科肿瘤患者QOL研究存在的问题及面临的挑战目前许多QOL研究使用非标准化的问卷,这使得研究的可比性和参考价值大大降低,建议以后的研究应尽量采用可靠、有效的肿瘤专用问卷和通用问卷。尤其当临床随机对照试验中两种治疗方案疗效相当时,问卷选择是否得当在比较两者优劣时显得尤为重要。同时,妇科肿瘤的治疗对QOL的某些方面诸如性功能的影响较为显著,这种影响通过现有的肿瘤专用问卷或通用问卷都难以准确的反映,可以在实际研究中加以探索和补充相关的测量工具。 
  另外,在研究中应注意提供包括治疗方案、肿瘤分期、肿瘤部位、Karnofsky状况评分等重要的相关指标以及QOL与这些指标的关系,多进行队列研究、长期随访患者的QOL研究,并对姑息性治疗特别是放疗患者的QOL进行研究。当前,美国临床肿瘤协会(ASCO)正通过完善肿瘤医生培训,加强肿瘤患者随访治疗,提高临床肿瘤医生情感和心理分析能力,掌握与患者进行信息交流和患者教育的技巧,最终提高患者的生存质量。目前,我国的妇科肿瘤患者生存质量普遍较低,这与缺乏相应的培养体系密切相关。在将来的工作中,临床医生只有通过不断学习,努力提高综合能力,我国的妇科肿瘤患者生存质量才能进一步提高。

 
 
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