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慢性宫颈炎的最新诊治策略
[ 2008-5-28 23:30:00 | By: diwen ]
 
慢性宫颈炎是一种常见的生殖道炎症,也是妇科最常见的疾病之一,多由急性宫颈炎转变而来,常因急性宫颈炎治疗不彻底,病原体隐藏于宫颈黏膜内形成慢性炎症,也有的患者无急性宫颈炎症状,直接发生慢性宫颈炎。其病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌。其次为性传播疾病的病原体,如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体。慢性宫颈炎按病理分类,可分为宫颈内膜外移伴感染、宫颈息肉、宫颈黏膜炎、宫颈腺囊肿及宫颈肥大。
  1 慢性宫颈炎的基本概念
  宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区,过去惯称宫颈糜烂。这种糜烂与上皮脱落、无上皮覆盖的真性糜烂不同,是宫颈生理变化之一。首先,显微镜下糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖,因柱状上皮菲薄,其下间质透出呈红色,故肉眼观似糜烂,并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂。其次,阴道镜下糜烂面表现为原始鳞柱交界部的外移,当宫颈管柱状上皮外移时,有时可见宫颈呈红色,细颗粒状,形似糜烂,但事实上并无炎症。此外,由于宫颈阴道部长期与阴道内多种细菌接触,正常宫颈间质内存在作为免疫反应的淋巴细胞。宫颈间质内淋巴细胞的浸润,并非一定意味着慢性宫颈炎。所以“糜烂”一词并不恰当,目前,国外教科书及期刊已废弃宫颈糜烂这一术语,而改称宫颈内膜异位(ectopia), ectopia一词的内涵比较符合实际情况。但若将该名词译成中文,则又类似于子宫内膜异位或异位妊娠的“异位”,给人以疾病之嫌,故我国学者 认为采用该译名似也不妥。但如果将“异位”译成“移位”或“外移”,则既体现了正常宫颈内膜变异的实际情况,又不致误诊为宫颈慢性炎症。在此2种译名中,似乎“外移”比“移位”更接近正常宫颈的真实变异。
  外移的单层柱状上皮或化生上皮长期暴露在阴道内,由于宫颈管柱状上皮抵抗力低,病原体易侵入发生炎症,此时,原为正常的宫颈方可诊断为慢性宫颈炎或宫颈内膜外移伴感染。在炎症初期,单层柱状上皮覆盖面表面平坦,称单纯型;随后由于腺上皮过度增生,宫颈柱状上皮覆盖面凹凸不平呈颗粒状,称颗粒型;当间质增生显著,表面不平现象更加明显呈乳突状,称乳突型。临床还可根据内膜外移的范围分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度,Ⅰ度<1/3宫颈面积,Ⅱ度1/3~2/3,Ⅲ度>2/3。故临床诊断时,可用下列形式表达:宫颈炎Ⅰ(Ⅱ、Ⅲ)度单纯型、宫颈炎Ⅰ(Ⅱ、Ⅲ)度颗粒型或宫颈炎Ⅰ(Ⅱ、Ⅲ)度乳突型。
  宫颈管黏膜增生形成的局部突起病灶称为宫颈息肉。其形成机制不清,可能与局部的慢性炎症刺激有关。极小的宫颈息肉常无自觉症状,大多在妇科检查时才被发现。息肉较大的,则容易出现血性白带或接触出血的症状。宫颈黏膜炎病变局限于宫颈管黏膜及黏膜下组织,宫颈阴道部外观很光滑,临床主要表现为宫颈口黏膜红肿,有脓样分泌物附着,由于宫颈管黏膜及黏膜下组织充血、水肿、炎性细胞浸润和结缔组织增生,可使宫颈肥大。
  宫颈腺囊肿是由于宫颈阴道部柱状上皮向鳞状上皮化生过程中,前者的腺体开口被后者阻塞,分泌的黏液不能排出,潴留形成囊肿。检查时宫颈表面突出多个小泡。宫颈肥大则是长期慢性炎症导致黏膜下间质过度增生和可能有间质深部腺囊肿潴留的结果。
  2 慢性宫颈炎的诊断
  根据患者的临床表现及多种辅助检查作出慢性宫颈炎的诊断并不困难,但明确病原体比较困难。对有性传播疾病的高危妇女,应做淋病奈瑟菌及衣原体的相关检查。由于宫颈柱状上皮外移与宫颈上皮内瘤变或早期宫颈癌从外观上难以鉴别,须常规作宫颈刮片、宫颈管吸片,必要时作阴道镜检查及活体组织检查以明确诊断。
  2·1 临床表现 慢性宫颈炎的主要症状是阴道分泌物增多。由于病原体、炎症的范围及程度不同,分泌物的量、性质、颜色及气味也不同。分泌物呈乳白色黏液状,有时呈淡黄色脓性,伴有息肉形成时易有血性白带或性交后出血。
  当炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔时,可有腰骶部疼痛、盆腔部下坠痛等。宫颈黏稠脓性分泌物不利于精子穿过,可造成不孕。妇科检查可见宫颈有不同程度的内膜外移、肥大、从血、水肿,有时质较硬,有时可见息肉、裂伤、外翻及宫颈腺囊肿。
  2·2 辅助检查 (1)宫颈刮片:是一种最直接、简便、有效的方法。此种细胞学检查不仅可诊断慢性宫颈炎,还可鉴别出淋病奈瑟菌、假丝酵母菌、滴虫等感染。(2)TCT:是液基薄层细胞检测的简称,TCT检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行TBS细胞学分类诊断,与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞的检出率。是近年应用于临床细胞病理学诊断的一种新技术。(3)阴道镜:检查前应先作细胞涂片,除外滴虫、假丝酵母菌、淋病奈瑟菌等感染,对巴氏涂片Ⅲ级或Ⅲ级以上或者虽检查阴性,但肉眼可疑癌者作此项检查。(4)活组织检查:为确诊的最可靠方法。取部分宫颈组织作病理检查,以明确病变性质。(5)超声检查:对诊断深部的宫颈腺囊肿有帮助。(6)实验室检查:目前国内通常采用淋病奈瑟菌培养法诊断淋病,用酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原。自从1993版美国疾病预防与控制中心(CDC)指南出版之后,核酸扩增试验(NAAT)已经作为一种主要的新兴手段用于诊断淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染,其敏感性明显高于以前的试验方法。
  3 慢性宫颈炎的治疗
  慢性宫颈炎以局部治疗为主,根据病变特点采用不同的治疗方法。
  3·1 宫颈内膜外移 宫颈内膜外移易被误诊为慢性宫颈炎,从而导致不必要的药物治疗,特别是物理治疗。其实,宫颈内膜外移是一种生理现象,且随着年龄的增长,外移的内膜逐渐鳞状上皮化,绝经后鳞柱交界均退缩至宫颈管内, 故患者无分泌物增多或接触性出血等症状时,一般仅作细胞学筛查,无需治疗。
  3·2 宫颈内膜外移伴感染 采取局部药物治疗往往难以达到促进宫颈单层柱状上皮转化为鳞状上皮的治疗目的。迄今为止,物理治疗是最常用的有效治疗方法,其原理是以各种物理方法将宫颈内膜外移面单层柱状上皮破坏,使其 坏死脱落后,为新生的复层鳞状上皮覆盖。临床常用的方法有激光治疗,冷冻治疗,红外线凝结疗法及微波疗法等。宫颈环形电切术是近年兴起的一种新技术,它使用低电压高电流以及细小的环型电刀切除宫颈病变,具有手术时间短,患者疼痛轻,术后出血少等优点。聚焦超声治疗慢性宫颈炎是继宫颈环形电切术后的又一新疗法,与传统的物理治疗方法不同,它是利用聚焦超声良好的组织穿透性和定位性,将声波聚焦在宫颈病变深部,而不是直接破坏表面黏膜层,通过超声波在焦点处产生的热效应、空化效应和机械效应,破坏深部病变组织后,由深及浅,促进健康组织的再生和表皮的重建,具有术后排液和出血少、局部感染机会少、恢复较快的优点。
  3·3 宫颈息肉 宫颈息肉有恶变可能,行摘除术后应送病理组织学检查。常规的宫颈息肉摘除只是摘除了宫颈外口的息肉,而宫颈管内的息肉无法摘除。宫腔镜下宫颈电切术是近年来治疗宫颈病变的新方法,宫腔镜的优点是能窥视宫颈深部,在治疗时可发现小的外口不可见的宫颈管息肉,并且通过电视屏幕在直视下自基底部上缘开始,用半圆形电切环很容易切掉基底及其所附着的浅肌层,创面同时被电灼,防止出血。由于切除了息肉附着部位的浅肌层,可有效避免复发。
  3·4 宫颈黏膜炎 此处炎症局部用药疗效差,需行全身治疗。取宫颈管分泌物作培养及药敏试验,同时查找淋病奈瑟菌及沙眼衣原体,根据检测结果采用相应的抗感染药物。
  3·5 宫颈腺囊肿和宫颈肥大 宫颈腺囊肿和宫颈肥大多无临床症状,且绝经后随宫颈萎缩变小,囊肿消失,故除腺囊肿过大或出现下腹和腰骶部疼痛等不适外,一般不需治疗。若囊肿大,或合并感染,可用微波治疗,或采用激光照射治疗。
 
 
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