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心脏瓣膜置换术后患者的围术期处理
[ 2008-1-30 8:49:00 | By: diwen ]
 
  人工瓣膜根据使用材料分为两大类,一类是机械瓣;另一类是生物瓣。目前仍以机械瓣使用占多数。随着心脏瓣膜置换技术的13益成熟,以及抗凝剂的合理规范的使用,使许多患者的心功能得到了改善,即使患病需要手术治疗,也能安全渡过整个围术期。

1 术前处理


  1.1 围术期危险性评估首先是对手术必要性和紧迫性的评估。如病情很紧急,甚至有威胁生命的风险时,则不必犹豫,应在积极准备的情况下争取尽早手术。一般的良性疾病,有绝对的手术指征时,我们应该在做好充分地术前评估后择期手术。其次了解患者的一般情况,尤其是置换瓣膜的性质、瓣膜的使用时间、抗凝剂的使用、目前国际标准化比率(INR)值控制范围,评估患者目前心功能的情,以及采用经食道超声心动图来评价人工心脏瓣膜功能。
  1.2 术前检查术前应对患者进行详细病史采集,全身体检和完善各项实验室检查如:血常规、尿常规、肝肾功能、心脏彩色超声、心电图、x线胸片等了解心脏结构和功能状况,同时应该重视的是患者凝血功能各个指标的检测。有研究者提出了用血浆凝血酶原浓度、华法林血药浓度、凝血因子II、VII、IX、X浓度、血浆凝血酶原片段和尿纤维蛋白肽A等更为精确的抗凝监测指标 ,但是由于临床实验技术设备的问题,目前临床常用的是凝血酶原时间( )、国际标准化比率(INR)。1982年,世界卫生组织用国际参考制品(international reference preparation,IRP)来标定试剂(凝血激酶)的国际敏感指数(international sensitivityindex,ISI),再用ISI校正PTR值,所得结果称为国际正常化比值,即INR=PTR 。因此,INR避免了 试剂的偏差,更能相对准确地反映患者的抗凝程度,增加了抗凝监测水平的稳定性。瓣膜置换术后的患者口服华法林抗凝,目前欧美各国较多INR为2~3,而中国人心瓣膜置换术后适合的抗凝强度INR为1.45~1.96。杜心灵等 提出,单纯主动脉瓣置换者INR以1.76~2.20为宜,而对于二尖瓣病变者,因多伴有左房扩大、房颤等心脏形态学和病理生理学的改变,二尖瓣置换术后血栓栓塞发生可能高于单纯主动脉瓣置换患者,所以在长期抗凝治疗中维持INR 2.0~2.5。目前我们临床适合的抗凝强度INR为1.5~2.0。
  1.3 术前药物调整 心脏瓣膜置换术后的患者多使用华法林低强度长期抗凝 J。置换生物瓣的患者术后抗凝3个月,置换机械瓣的患者需终生抗凝。华法林属于香豆素类药物,作用机制是拮抗肝脏合成维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X。对于出血少或可通过压迫止血的手术可以不停华法林;小型手术者可以于术前1d停药;大中型手术者可于术前3d改用华法林原来剂量的一半,术前2d停药,使INR调整到<1.5;急诊手术者可以立即肌注或静脉推注维生素K1 10—20mg,每隔4h复查1次 和INR。
  1.4 手术麻醉方式选择麻醉对于人工心脏瓣膜置换术的患者来说也是一个严峻的考验,所以选择合适的麻醉方式很重要。首先要重视麻醉前的访视工作,主要了解患者的凝血功能状态,心功能状态,以及估计手术麻醉的时间等。其次,一般手术宜采用全身麻醉或局部麻醉,因为长期服用抗凝剂的患者采用硬膜外麻醉时宜发生硬膜外出血和迟发性的血肿等。

2 手术注意事项


  2.1 缩小手术范围及缩短手术时间手术是一个创伤性的操作,对于人工瓣膜置换术的患者,应该尽量缩小手术范围和缩短手术时间。即使是恶性的肿瘤也应严格把握好手术范围,不要盲目地扩大手术范围。
  2.2 准确止血整个手术操作过程中对于创面应该做到彻底止血,尤其是大面积的剥离面应该特别重视。手术过程中可以使用电刀切割组织和止血。
  2.3 置引流管对于大型手术、手术创面很大的手术我们建议留置腹腔引流管,这样有利于术后观察腹腔有无积血,以及对于术后继续服用华法林的时间有指导意义。

3 术后处理


  3.1 监测凝血功能指标PT、INR 为了预防出血人工瓣膜置换术患者再次手术时停用抗凝剂,因而其围术期最危险的是发生栓塞。一般手术当天和术后第1天测PT、INR,每日2次;如果INR渐升高,那么术后第2天起可以改为每日1次,一直持续到出院。理想的状态是使INR尽快恢复到1.5—2.0。以防栓塞。
  3.2 抗凝剂的使用小型手术,如果手术中出血不多,那么于手术当天口服华法林;大中型手术,如果引流量不多可于术后第2天开始口服原剂量华法林。由于华法林服药后需36—48h才达抗凝高峰,所以有些学者提出用低分子质量肝素作为术后的连结治疗(bridging therapy)[4-5],它可以弥补因华法林起效慢而术后无抗凝的缺陷,作为从术后抗凝空缺到华法林起效的过渡治疗。它是一种较为安全有效的治疗方法,可以降低术后24~48h栓塞的发生率,目前临床已经广泛应用。Kearon 提出在剂量的选择方面应该使用预防剂量。目前临床上使用比较多的是小剂量低分子质量肝素(如速碧凝4100U、克赛4000U等)每日1~2次,疗效很好。
  血栓栓塞与抗凝出血是人工机械瓣膜置换术后的主要并发症,尤其是在围术期。华法林的适当使用有利于防止栓塞和出血的发生。因此,正确掌握心脏瓣膜置换术妇女手术指征和围术期的处理原则,有利于提高手术治愈率,控制手术并发症,降低围术期死亡率和手术风险。

参考文献

[1] 董力,石应康,刘小菁,等.心脏机械瓣膜置换术后抗凝监测的方法学研究及临床意义[J].中华胸心血管外科杂志,2001,17(5):260-262.
[2] 刁明强,董力.心脏机械瓣膜置换术后早期抗凝及监测[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(2):110-113.
[3] 杜心灵,张凯伦,胡志伟,等.人工机械瓣膜置换术后合理抗凝强度的研究[J].中华胸心血管外科杂志,2002,18(6):370.
[4] Heit JA.Perioperative management of the chronically antieoagulated patient[J].Thromb Thrombolysis,2001,12(1):81-87.
[5] Jafer AK,Ahmed M,Bmtman DJ,et a1.Low—molecular—weight heparins as periproeedural antieoagu!ation for patients on longterm warfarin therapy:a standardized bridging therapy protocol [J].Thromb Thrombolysis,2005,20(1):11—16.
[6] Kearon C.Management of anticoagulation in patients who require invasive procedures[J].SeminVascMed,2003,3(3):285-294.
 
 
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