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人乳头瘤病毒感染和宫颈尖锐湿疣
[ 2007-10-16 9:28:00 | By: diwen ]
 
     宫颈尖锐湿疣(condyloma acuminattun)是人乳头瘤病毒(hunlan papilloma virus,HPV)引起的皮肤粘膜增生性疾病,近年来发病率逐年增高,据国外资料报道,人群中约有26% ~46% 的妇女有HPV 的感染。HPV 有100多个亚型,其中HPV6、HPV11、HPV16、HPV18、HPV24型与宫颈尖锐湿疣有关,尤其与HPV6型有关,20% 的HPV感染者是HPV6的感染。HPV易在潮湿温热环境下生存增殖,故生殖器是最易受侵的部位。当人体免疫功能低下时容易患尖锐湿疣。生殖器的HPV感染主要通过性接触,经过细微损伤的皮肤粘膜而接种到该部位。
    1 HPV感染与人体免疫
    免疫系统在决定HPV感染的自然史和HPV所引起的相关疾病结局上起重要作用,约90%感染HPV患者能自然清除病毒。人体细胞免疫状态是影响尖锐湿疣发生、转归的重要基础之一。细胞免疫比体液免疫更为重要,在病毒的清除过程中起关键作用,其主要效应细胞有两类,一是CD8+细胞毒T淋巴细胞(CTL);二是Thl型CD4+rIh细胞。HPV持续感染患者则往往表现为Thl细胞分泌因子水平低下,Thl,152细胞分泌的因子交互作用失衡。以表达IIJ一4,6,10为主的152型细胞反应模式与宫颈病损恶变密切相关,因此,应设法使患者免疫反应向Thl型逆转,并据此设计相应治疗方案,辅助临床治疗。
      免疫抑制或免疫缺陷时,生殖器HPV感染和HPV相关疾病的发生率均增加。局部粘膜免疫反应与宫颈病变进展密切相关。由于HPV病毒的感染主要局限于皮肤粘膜表皮细胞层,极少或不进入血液发生抗原递呈及释放,而且有HPV感染的上皮,作为抗源呈递的主要细胞郎罕氏细胞(LCs)数量减少,分布及形态也有改变。因此尖锐湿疣患者存在局部细胞免疫缺陷。临床上应当设法使感染HPV的宫颈病变患者维持宫颈粘膜的正常免疫反应,以利于彻底清除病毒并防止恶变。
     2 尖锐湿疣的治疗
     目前治疗尖锐湿疣的方法主要是以外治为主,内治为辅。外治的方法很多,有药物治疗、冷冻治疗、激光治疗、微波治疗、手术治疗等。其治愈率在50% ~80%之问。
     2.1 外治疗法
     2.1.1 药物治疗具有对疣体破坏性的药物都能用于尖锐湿疣的治疗。①5%氟尿嘧啶(5.nJ)软膏是一种常用的抗肿瘤药物,它能抑制细胞的增殖,作用较为温和,一般需冶疗2~3周。②50%三氯醋酸溶液是一种强酸,可用来烧灼疣体,每周用药2次,要注意保护周围皮肤和粘膜。③3% 的肽丁胺霜,外搽本药,每日2次,副反应轻,尚可用于阴道内的尖锐湿疣 作用温和,需长期治疗。④ 革疣搽剂为新的高效的冶疗尖锐湿疣的药物,外用局部,作用较强,可以烧灼疣体使之脱落,每日1次,使用5~7天即可。⑤ 20% 的足叶草酯酊,每周用1~2次。本药有副反应,要注意保护周围皮肤粘膜,涂药2~4小时后洗去。有致畸作用,孕妇禁用。
      2.1 2 冷冻疗法 以液氮或干冰(固体二氧化碳)冷冻皮肤病损,使皮肤损害局部水肿、坏死,以达到治疗的目的。治疗后局部不留痕迹,治愈率约70%左右。可用喷雾法或直接接触法,适用于平坦较小的疣体。一般每周冷冻1次,连续2~3次。
     2.1.3 激光治疗其特点是见效快,在治疗的当时,疣体即可脱落。常用的是二氧化碳激光,烧灼疣体,一般1次即可使疣体脱落。但是,由于激光的光束过于集中的原故,激光治疗只适用于疣体较小的尖锐湿疣,如疣体较大,激光治疗很容易复发。
     2.1.4 微波治疗利用微波的高频震动,使疣体内部水分蒸发,坏死脱落。微波治疗的特点是,疣体破坏彻底,不易复发,但创面恢复较慢,容易出血,继发感染。所以微波治疗特别适用于治疗较大的,孤立、散在的疣体。
     2.1.5 电烧灼操作简单,见效快,高频电刀能直接切除和干燥疣体,治疗也较彻底,但是,电烧灼创面愈合较缓慢,容易感染。烧灼太过或不足都是有害的。
     2.1.6 手术治疗尖锐湿疣一般不主张手术切除,因为手术治疗后,尖锐湿疣很容易复发,使治疗失败。但对有的患者尖锐湿疣生长过于迅速,或大如菜花,其他治疗十分困难,可考虑手术治疗。一般可以行Leep手术,经阴道在宫颈局部切除疣体,伤口愈合快,出血少,其最大的优点是组织可以送病理检查,最终确诊肿块的性质,可以早期发现宫颈癌变,因此现在越来越多的应用于临床。
      2.2 内治疗法尖锐湿疣一般不需要内治。但是,有些患者存在着一定程度的免疫缺陷,多次施用各种外治方法都宣告失败,这时可配合一定的内治方法,以达到内外兼治的目的。对尖锐湿疣的内治,主要是提高机体的免疫力和抗病毒两个方面 一般可予聚肌胞注射液2ml,肌内注射,隔日1次 或干扰素100万U~300万U,肌内注射,每周3次。前者可诱导机体产生干扰素,而干扰素具有抗病毒、抗增殖的作用。
     2.3 疫苗治疗研究已经证实了HPV是尖锐湿疣的最主要的病因。因此对于尖锐湿疣的最关键最根本的治疗是针对HPV的治疗,HPV疫苗对预防和治疗尖锐湿疣具有决定性的作用。现在HPV的疫苗主要包括预防性和治疗性疫苗两种。病毒样颗粒疫苗:可以在受体内诱导中和免疫应答,阻断HPV感染。现在病毒样颗粒疫苗(VLPs疫苗)已经进入三期临床试验阶段,可以有效的预防几种常见类型的HPV感染,包括HPVl6。
      痘苗病毒载体疫苗:痘苗病毒感染率高,而且无致癌性担忧。这些特性使痘苗病毒成为肿瘤疫苗的合适载体。但痘苗病毒载体疫苗产生的并发症一直阻碍着它的广泛使用。
多肽疫苗:HPV16型E6、口多肽的持续存在,被认为是重要的恶性转化因素。因此,E6或口多肽免疫有可能加强肿瘤特异性CIL的产生。现在也已经进入I/II期临床试验。由于多肽疫苗具有易于生产、价廉等优点,因此,多肽疫苗有一定的应用前景。
DNA疫苗:DNA疫苗可以激发细胞免疫和体液免疫、易于构建和改造、易于制成多价疫苗、不需要佐剂、热稳定性好、成本低廉等。
     3 尖锐湿疣的复发
     尖锐湿疣治疗后的复发率较高,祛疣后3个月内复发率为25.0%,最高可达55.4% 。复发主要有4个方面的原因:① 尖锐湿疣亚临床表现与HPV潜伏感染,没有表现出任何的临床症状,容易造成遗漏。② 机体免疫系统的完整性对于复发也起到了决定性的作用,各种内外因素引起机体免疫功能下降,使机体免疫应答的调节紊乱,最终导致完整的细胞免疫系统平衡失调或缺陷是尖锐湿疣复发恶性循环中的一个很重要的因素。
      ③ 可能与尖锐湿疣损害和(或)去除HPV感染的组织范围和深度不够有关。一般外治方法包括微波、激光、手术等治疗深度应达到表皮基底细胞层上方,治疗范围应超过尖锐湿疣损害边缘1-2cm才能将尖锐湿疣病变组织清除干净。然而,在临床治疗过程中即便是做到这点,仍有少数尖锐湿疣患者治疗后复发。④ 激光疗法和手术切除疗法等治疗的过程中可能将含有HPV的病变组织污染其他部位,或者被HPV污染的物品感染。因此在治疗过程当中注重这些环节可以有效的解决尖锐湿疣复发率高的问题。现在I临床上采用联合治疗的方法来治疗复发性尖锐湿疣,例如二氧化碳激光碳化术后配合局部注射干扰素(a-lb)并外涂祛疣洗剂治疗复发性尖锐湿疣取得了很好的疗效,通过刺激尖锐湿疣患者的免疫系统,纠正细胞免疫及体液免疫系统的异常,从而达到治愈疾病,减少复发的目的。总之,HPV是尖锐湿疣的主要病因,治疗尖锐湿疣的关键在于治疗HPV感染,虽然尖锐湿疣的发病率和复发率比较高,但是随着HPV疫苗的研究的进展,临床诊断和治疗水平的不断提高,尖锐湿疣这一造成妇女极大痛苦的疾病不久将会被完全攻克。
 
 
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