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妇科恶性肿瘤患者保留生理功能的治疗
[ 2007-10-15 17:47:00 | By: diwen ]
 
  宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤,各国流行病学资料显示,目前宫颈癌的发病率和病死率有增长趋势。随着对宫颈癌筛查体系的逐步完善,许多宫颈癌患者在早期就被诊断,经过手术治疗预后良好。但是近年来宫颈癌的发病逐渐年轻化, 生育年龄患者的比例持续升高, 据调查大约10%~15%的宫颈癌在生育年龄时发病。许多妇女在生育前就被诊断为宫颈癌,而传统的手术方法一般采用子宫切除术或扩大子宫切除术,患者的内分泌功能得以保护,而忽视妇女的生育功能。但是随着手术技术的不断改进和发展,肿瘤患者除了需要延长寿命以外,更需要提高生活质量。因此,人们对于妇科肿瘤手术治疗强调微创性,保留器官功能,降低术后的功能失调,包括保留患者的生理功能即内分泌和生育功能,尤其是年轻的未生育的宫颈癌患者。而且最近的研究表明,宫颈癌转移到子宫体的可能性非常低,因此早期宫颈癌患者保留生理功能有了更多的机会。
1 保留生育功能
    目前保留妇女生理功能的宫颈癌手术方法主要有:经阴道根治性宫颈切除术和腹腔镜盆腔淋巴结切除术;经腹根治性宫颈切除术和盆腔淋巴结切除术;腹腔镜根治性宫颈切除术和盆腔淋巴结切除术;宫颈锥切术和淋巴结切除术;卵巢移植和放疗等。
     1. 1 根治性宫颈切除的手术适应证及术前评估 一般对于行根治性宫颈切除术,要求保留生育功能的病人必须满足以下条件: (1)非常渴望保留生育功能; ( 2)没有临床证据说明有其他影响生育的疾病存在; ( 3) F IGO分期ⅠA2 ~ⅠB ; (4)病灶小于2cm; (5)阴道镜下宫颈内局限性累及;(6)没有盆腔淋巴结转移证据; (7)没有血管间隙转移; (8)向病人充分解释宫颈癌手术的本质。这主要是由于宫颈癌的病理以鳞癌为主,但是最近的研究显示宫颈腺癌的比例
逐渐增加,已达到了28%。
    1. 2 经阴道根治性宫颈切除术和腹腔镜盆腔淋巴结切除术 这种手术方法使得早期宫颈癌妇女的卵巢、子宫得以保留,也保留了其生育功能,切除80%宫颈、宫旁和阴道上1 /3加盆腔淋巴结切除。这对于年轻的早期宫颈癌患者来说是一种非常好的选择。这种手术方法在1994年第1次被报道。一般对于严格选择的早期宫颈癌病人,经阴道宫颈切除术术后的复发率小于5%。影响早期宫颈癌预后的两个最重要的因素是肿瘤的大小和淋巴及血管是否有浸润。因此除了术前盆腔MR I评估手术浸润范围之外,在手术之前还必须行腹腔镜盆腔淋巴结清扫术,如果病理为阴性,即无淋巴结转移则行经阴道根治性宫颈切除术。腹腔镜手术的住院时间缩短,减少手术时间和术中出血,也减少了术中输血。手术切下的标本在距肿瘤周围5~8mm无肿瘤浸润时,认为手术的范围已经比较充分了。在argent[ 1 ]的研究中,认为病灶的范围和浸润的深度是宫颈癌是否复发的两项重要指标。28%最终病理确诊为宫外受累病人的病灶大于2cm;而在病灶小于2cm ⅠB 的病人中, 13%有宫旁浸润;在ⅠA 期没有宫旁浸润。因此,对于早期宫颈癌根治性宫颈切除术,我们一般针对病灶小于2cm的病人或者ⅠA1、ⅠA2、ⅠB1期病人。病灶大于2cm的患者其术后复发率明显升高。Dargent的回顾性分析发现,肿瘤≥2cm的早期宫颈癌患者术后的复发率为19% ,而肿瘤≥2cm同时浸润深度≥1cm的患者术后复发率为25%。因此,这两个因素在术前就应该被重点评估。术后一般建议患者每4~6个月作1次妇科检查及阴道镜和阴道细胞学检查。
     对于经阴道根治性宫颈切除术和腹腔镜盆腔淋巴结清扫术后的妊娠结局,国外的资料进行了随访和统计。Cov2ens等[ 2 ]报道准备妊娠的妇女,术后1年的妊娠率为37%。
     Dargent的研究发现, 16例术后准备妊娠的妇女中13例受孕成功,有20次妊娠, 10例分娩健康婴儿,总的晚期流产率为24%。大多数患者术后都能够受孕,但是孕中期的流产和早产是这种患者经常遇到的问题。这是由于经阴道根治性宫颈切除术后,宫颈明显缩短,使得有效宫颈黏液栓形成减少,黏液栓被认为是阴道菌群和羊膜之间的一个屏障,防止上行感染,一旦黏液栓形成减少容易造成感染。为了防止绒毛膜羊膜炎造成的胎膜早破或者早产,Dargent建议在妊娠期间闭合宫颈,研究发现在妊娠14周时行宫颈环扎术可以明显减少中期流产。
      经阴道根治性宫颈切除术和腹腔镜盆腔淋巴结清扫术的并发症,包括腹腔镜造成的并发症和阴道根治术造成的并发症两个方面。腹腔镜并发症包括髂外动脉和腹壁上动脉的损伤;经阴道根治性宫颈切除术的术中并发症包括膀胱瘘、肠道损伤,短暂性神经损伤包括腓神经、闭孔神损伤及宫旁出血、血肿等。随着术前预防性抗生素、肝素等药物的使用,手术操作技术的改进,术中并发症的发生率明显降低至6% ,术后约为5% ,主要是盆腔血肿、脓肿、膀胱低张性尿失禁、泌尿系统感染和外阴水肿[ 3 ]。
    1. 3 经腹根治性宫颈切除术和盆腔淋巴结切除术 1997年Smith等发表了经腹宫颈切除术和盆腔淋巴结清扫术的研究结果。这项技术的优点是宫旁切除更加彻底,术中并发症少,手术步骤与经腹根治性子宫切除相似,切除原发肿瘤、较宽的宫旁组织、淋巴结,比常规经腹子宫颈癌手术时间较长。大多数妇科医生对这项技术都非常熟悉。
    1. 4 腹腔镜根治性宫颈切除术和盆腔淋巴结切除术 近年来随着腹腔镜技术的不断改进,又出现了腹腔镜根治性宫颈切除术和盆腔淋巴结切除术,这是对阴道手术和经腹手术的一种改进。在这项技术中,子宫动脉的宫颈支和宫颈韧带是在腹腔镜下分离。
    1. 5 宫颈锥切术和淋巴结切除术 腹腔镜盆腔淋巴结切除术后用深冷凝刀宫颈锥切,力求达到切缘无肿瘤组织。在宫颈表面做环形切口,刀向内斜,以宫颈管为中心做锥形切除,切除宽度应在病灶外015cm, 锥高延至颈管2 ~215cm。由于宫颈鳞柱上皮交界处容易发生癌变,所以锥切时要将鳞柱上皮交界处一并切除。宫颈锥切术主要适用于早期宫颈癌,包括原位癌和ⅠA1期患者。CIN 患者需保留生育功能时,也可作治疗性宫颈锥形切除术。要求是:病变必须在切除范围内,而且术后可进行随诊者。宫颈可以在切除后再生,整个愈合过程大约是术后6个月[ 4 ]。虽然冷凝锥切可以使宫颈功能减弱,但是比宫颈切除的程度要轻,容易造成病灶的残留,即使切缘是阴性的。Greer等报道宫颈锥切术后,在根治性子宫切除术中发现残留病灶的发生率为24% ,因此对病人的选择需要非常严格,有淋巴血管浸润的病例必须排除。在宫颈癌早期进行宫旁组织切除,没有很好的预防复发作用。有足够的证据表明宫颈癌ⅠA1期锥切、宫颈切除术或者子宫切除术已经足够了,而对于ⅠA2的病灶更容易淋巴转移,因此需要进行根治性宫颈切除术。虽然锥切同根治性宫颈切除术或者子宫切除术的局部效果相似,但是盆腔淋巴结切除术仍然是必要的[ 5 ] 。
2 保留内分泌功能
      在年轻的宫颈癌患者中,传统的手术结束后往往需要进行局部放疗,提高患者的存活率,这种治疗方法经常导致患者的不孕或者卵巢功能早衰。对于病理类型为鳞癌的早期宫颈癌患者,术中自体卵巢移植,使卵巢远离放疗部位并进行卵巢血管的吻合,能够有效的保护接受放疗妇女的卵巢功能,维持正常的月经周期,保护内分泌功能,避免了放疗所导致的闭经。目前许多文献报道这些保留卵巢功能的
手术可以维持卵巢功能达15年以上,明显改善患者的生活质量。目前没有证据表明,接受放疗后的妇女其胎儿畸形的发生率升高。在一项研究中, 27例患有宫颈或阴道透明细胞癌,或卵巢非生殖细胞肿瘤,或宫旁肉瘤的患者接受了此手术,术后18例患者受孕,其中13例成功分娩,而且12例患者是在卵巢移植之前妊娠的。但必须指出,宫颈癌患者的卵巢转移率较高,尤其是宫颈腺癌。因此,在育龄妇女
宫颈癌患者中行卵巢移植或者移位术必须谨慎选择[ 6 ] 。
     作为一种病因明确而且可以预防的癌症,许多早期宫颈癌患者在生育之前被诊断,在治疗疾病的同时许多患者往往要求保留生理功能包括生育功能,根治性宫颈切除和盆腔淋巴结切除能够保留患者的生育功能。其中经阴道根治性宫颈切除和腹腔镜盆腔淋巴结切除作为一种比较新的保留生育功能的手术方式,由于其微创性和有效性而被人们接受。但是作为非传统的宫颈癌治疗方法,其对手术技术要求非常高,目前还缺乏大规模的临床试验来进一步证实,尤其在国内这种手术开展得非常少,今后需要更多的临床资料来对这种手术方式进行全面地评估。
参考文献
[ 1 ]  Dargent D, Franzosi F, Anaquer Y, et al. Extended trachelecto2my relap se: p lea for patient involvement in the medical decision[ J ]. Bull Cancer, 2002 , 89 (12) : 1027210301
[ 2 ]  CovensA, Shaw P,Murphy J, et al. Is radical trachelectomy a safealternative to a radical hysterectomy for patientswith stage Ⅰa -b carcinoma of the cervix? [ J ]. Cancer, 1999, 86: 227322279.
[ 3 ]  PlanteM, RenaudMC, Francois H, et al. Vaginal radical trache2lectomy: an oncologically safe fertility - p reserving surgery. Anupdated series of 72 cases and review of the literature[ J ]. Gyne2col Oncol, 2004 , 94 (3) : 61426231
[ 4 ]  Paraskevaidis E, Bilirakis E, Koliopoulos G, et al. Cervical re2generation after diathermy excision of cervical intraep ithelial neo2p lasia as assessed by ransvaginal sonography [ J ]. Eur J ObstetGynecol Rep rod Biol , 2002, 102: 82911
[ 5 ]  John B, Schlaerth,NicolaM, et al. Radical trachelectomy and pel2vic lymphadenectomywith uterine p reservation in the treatment ofcervical cancer [ J ]. Am J Obstet Gynecol , 2003, 188 ( 1) : 292341
[ 6 ]  Nakanishi T,Wakai K, Ishikawa H, et al. A compa
 
 
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