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重视女性盆腔医学中的诊断标准、人员培训及治疗后长期效果随访
[ 2009-10-12 14:26:00 | By: caozeyi ]
 

1 盆腔器官脱垂定义

  目前,临床上仍缺乏盆腔器官脱垂(POP)的准确定义。尽管如此,美国每年为治疗该病的花费超过1O亿美元,是所列举子宫切除的第三大最常见手术指征以及绝经后子宫切除的最常见手术指征。对大多数临床医生来讲,当发现POP时可以认识到它并且不会忽略它,但却无法确定病人从正常的盆底支持到POP的转折点。即便如此,妇科泌尿的专业人员仍在报道有关POP的手术治愈率和流行病学风险因素。可以设想,在心血管研究中,如果高血压的概念模糊,而需要由每个研究人员自己决定,结果会是怎么样?

  这并非意味着我们没有尝试去定义POP,而是到目前为止,我们的定义不是太模糊就是太详细,而且没有很好的临床相关性。2001年,美国国立卫生研究院(NIH)为盆底研究人员召开了有关统一专业术语的讨论会,提出了POP的定义。他们将脱垂定义为:任何阴道节段的前缘达到或超过处女膜缘1cm(POP-Q Ⅱ-Ⅳ)。2002年国际尿控协会(ICS)将POP定义为一个或更多阴道节段的下降:如阴道前壁、后壁以及阴道顶部(宫颈/子宫)或子宫切除后的穹隆的下降。没有脱垂则指POP-Q 0期。采用POP-Q系统,脱垂可被分为Ⅰ-Ⅳ期。因此,通过两个科研性很高的研究团体针对盆底支持缺陷的研究,我们有了两个POP定义,但还没有一个是准确的或临床相关的。
 
  大多数临床医师持有的一致观点,即POP是阴道壁和(或)宫颈位置的异常或疾病状态。这个定义虽然准确,但太过含糊,除非我们能对异常和疾病状态进行定义。按照Dorland's医学词典,异常的定义为:相对于正常的结构、位置、行为或规则不是正常的;另外,Dorland's还将疾病定义为:身体任何部位、器官或系统的正常结构或功能的偏移或中断,通过一组特征性的症状和体征而表现出来。因此,问题就变为我们是否有足够的数据来阐述正常与异常的盆腔器官支持,在什么支持水平的时候,病人开始感受到POP的特征性体征和症状?

  目前有越来越多关于盆腔器官支持在不同人群中分布的文献,这样我们可以对何谓正常以及异常做出描述。这些研究报道大约O.2%-11%病人的阴道支持位于或超过处女膜缘。此外,这些研究中有数个研究显示盆底支持状态呈钟形分布,大约80%-90%的女性有Ⅰ期或Ⅱ期的POP。在三项采用POP-Q量化的研究中,超过35%的病人有POP-QⅡ期的盆腔器官支持。因此,可以自信地说,只有一小部分比例的女性人群其阴道壁最前缘超过了处女膜缘,从严格的解剖学角度看,这被认为是不正常。

  关于POP的症状与盆腔器官支持相关的文献有些混乱。大约在10-15年前,通常认为,POP和尿失禁、粪失禁、压迫性排便或排尿以及难以忍受的盆腔痛或压迫感等症状相关。随后的研究表明,只有阴道的膨出和压迫感等症状与逐渐加重的POP程度一致相关。大多数研究已注意到,当阴道的最前缘达到或超过处女膜时,阴道膨出或局部压迫感的困扰症状才会逐渐增加。因此可以说,一旦阴道壁的最前端接近处女膜缘时,患者就会开始感受到一组特定的症状。这符合疾病作为一种与一组特征性体征和症状相关的状况的定义。因此,盆底支持不正常是一旦其最前缘达到或超过阴道口,才和病人出现的症状相关联;这样可满足阴道壁位置不正常疾病状态的定义。

  那么我们是否有临床数据显示当前的定义不够准确,而需要进行修改呢?weber等人的一项研究将NIH的POP定义作为预后的测量方法应用到采用三种术式矫正膀胱膨出的女性人群中。结果表明,不足一半的病人在术后达到解剖学治愈,然而,该人群的平均症状得分却从7/10变为1/10(10表示有困扰症状,0表示无困扰症状)。

  这些结果提示当前的NIH的解剖学治愈定义和病人自诉的症状学治愈定义的相关性不好。

  根据目前的大量数据,可能会形成这样的提议,即POP应定义为阴道壁或宫颈脱垂至或超过处女膜,并对病人产生困扰。然而,也有专家认为,病人的脱垂可以位于处女膜之上,即病人的宫颈刚好位于处女膜缘之上,但伴有盆腔压迫感和膨胀感。因此,任何定义应包括,一旦所有可能引起症状的病因被排除,那些阴道壁或宫颈虽位于处女膜之上,但已有症状的盆底松弛病人,也应诊断为POP。虽然我们目前还不能给POP下个准确定义,但我们目前大量的基础及临床工作已使我们接近能给POP一个准确定义的时候了。

2 全球妇科泌尿亚专业人材培训现状

  像其他亚专业一样,随着压力性尿失禁、盆腔器官脱垂发病率的增高,以及妇科泌尿这几年在我国的蓬勃发展,已经到了需要有专业组织和培养专门人材的时候了。北美对产科、妇科以及泌尿外科的调查表明,住院医师的基础训练中已包括了部分有关妇科泌尿的基础知识,但如要做妇科专科医师,则还需要特别额外的训练才足以胜任。
 
  国际妇科泌尿协会(IUGA)教育委员会曾出版了妇科泌尿和盆腔重建手术指南(URPS)。加拿大多伦多大学2005年曾就此对下列国家和地区进行了相关调查问卷,包括:阿根廷,澳大利亚,奥地利,加拿大,捷克,丹麦,法国,德国,爱尔兰,意大利,荷兰,新西兰,沙特阿拉伯,斯洛文尼亚,瑞典,中国台湾,英国和美国。已故瑞典Ulmsten教授在问卷中提到,在瑞典虽然还未建立正式的妇科泌尿亚专业的资格认定委员会,但有对此亚专业医师负责的政府委员会,妇科泌尿医师是需经过认证的。欧洲妇产科委员会(EBCOG)已将妇科泌尿列入妇产科专业中的一个亚专业。此亚专业名称为EUGA(European Urogynecology Association),建立于2002年在Prague召开的EBCOG大会上,具有合法的权威性。Ulf Ulmsten教授为主席,会议制定了特殊训练计划、工作日常日程、培训中心等。在斯堪的纳维亚,NUGA(Nordic Urogynecological Association)成立于1984年,每年召开会议,是已被承认的亚专业组织。美国妇产科协会也已承认了女性骨盆医学和重建外科(Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery,FPMRPS)作为一个亚专业,目前行医尚无需得到专业委员会批准,但两个专业委员会已在讨论认证在此领域的大学培训计划。在加拿大,目前内、外科皇家医学院尚无妇科泌尿医师认证制度,但已成立了组织及协会。澳大利亚和新西兰均已形成了完备、需认证的妇科泌尿及盆腔重建手术准入制度。

  可以看出,世界大多数国家对此领域的兴趣日益增高。紧密跟踪此趋势,我国也及时成立了盆底学组,是值得庆贺的。今后我们还要加强与国际组织如ICS、IUGA等的联系.同时积极建立我们相应的专科培训计划,以更好地发展此亚专业。

3 妇科泌尿学诊治长期随访的重要性

  妇科泌尿学和盆腔重建外科是一个新生领域,和所有的新生事物一样,需要从某个地方起步。自在全球及我国开展以来,我们看到了我们的工作从个案到系列以及随机的临床试验报道的进步。但多数报告病例随访时间还太短,可能只对术中、术后短期并发症有借鉴意义,而对此类手术的长期效果还不能提供给临床有用的信息。在我们着重于长期成功率,努力减少复发率,并想了解新手术的优越性时,短期随访报告就显得缺乏说服力。

  以流行病学调查为例,目前有些有关产后短期压力性尿失禁的报告,多数未超过产后1年。我认为只有在漏尿严重到足以困扰患者,或者随时间推移高发生率持续存在,或短期的漏尿准确预测了长期或将来更严重的漏尿时,这些信息才可能对临床有指导意义。屈指可数的几个前瞻研究在这方面提供了有用的信息。Viktrup追踪到首次分娩后12年,发现尿失禁发生率在产后不久首次出现尿失禁的女性中最高(78%),在孕期或产后头3个月中无尿失禁的女性中最低(30%),而在首次妊娠中出现尿失禁的女性中则处于中等水平。这种“剂量一反应”关系也可见于一般尿失禁,22%首次注意到产后尿失禁的女性在12年后每天漏尿,而首次妊娠中没有产前或产后尿失禁的女性只有3%出现这样的情况。Foldspang等随访1232名产后女性,长达12—120个月,67%产前有尿失禁的女性在随访期间有尿失禁,而那些产前无尿失禁的女性只有19%有尿失禁。同样,MacArthur等报道产后6年的结果,产后3个月有漏尿的女性尿失禁发生率为73%,而产后3个月没有漏尿且随后再次分娩的女性,尿失禁发生率为33%,没有再次分娩的女性尿失禁发生率为30%。Hvidman等的研究表明,剖宫产对随后发生尿失禁的保护效应在产前尿失禁女性中远小于妊娠期没有尿失禁的女性。因此,目前有大量一致的、随着时间而保持稳定的证据支持了这样的事实,即产前,特别是产后尿失禁,二者均增加了长期尿失禁的风险。产前尿失禁强调了是妊娠相关的因素而不是分娩影响了以后的盆底功能。另一方面,产后再次发生尿失禁可能是由于分娩引起的,针对这种情况重视保护措施是合理的。

  和病因及流行病学研究一样,我们对手术治疗盆底疾病,特别是盆腔器官脱垂的长期随访信息同样很少。silva等的报告给我们提供了被广泛用来治疗穹隆脱垂的宫骶韧带悬吊术的有价值的信息。研究者通过采用多重结局方法客观评估盆底的解剖和功能。在大多数女性中,临床有意义的脱垂在随访期间并没有再次出现。所有女性术前的阴道顶端脱垂至少达处女膜,但只有2.8%的女性术后阴道顶端再次脱垂至这个水平。目前的情况是,当你问及10个妇外科医师时,就会有10个不同的手术成功和失败的定义。但令人鼓舞的是,设计用来支持阴道顶端的手术,像我国解放军总医院第一附属医院鲁永鲜大夫及其他国外教授所报道的宫骶韧带高位悬吊确实做到了这一点,并同时改善了其他阴道腔室的支持。因而,这项研究对于我们关于各种盆底疾病的原因和治疗知识的建立增加了重要的基石。通过这几篇文章,我们可以忠告女性,用来治疗处于或超过处女膜水平的顶端脱垂时,宫骶韧带悬吊术可以维持5年之久,但手术可能无法治愈某些症状。进一步来讲,压力性尿失禁,特别是产后3个月再次发生尿失禁,确实意味着具有这些症状的女性在以后处于发生严重尿失禁的高风险之中。

  当然,长期的研究难以实施。人口移动、死亡或失去联系都会给研究带来困难。用来评估预后的标准或风险因素也会随着时间发生改变。其他内科疾病的出现可能否定了手术的表面成功率。例如,手术或产后10年因卒中而诱发的急迫性尿失禁显然和手术与分娩无关,然而可能被当作开始干预后的长期副作用。因此,在一组研究中,我们通常只能回答这样的问题“女性在手术或产后5年或10年的生活如何”,而不是“术后5-10年的成功率是多少”。

  类似这样的研究对于提高我们对盆底疾病的病因和治疗的理解是至关重要的。成功的研究依赖于研究者的毅力、患者的理解以及良好的法律、法规。希望在大家的努力下,我们将来有更多、更好设计的研究。 

 
 
 
Re:重视女性盆腔医学中的诊断标准、人员培训及治疗后长期效果随访
[ 2012-2-13 11:04:00 | By: 广州人流医院(游客) ]
 
广州人流医院(游客)专家
 
 
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